O ombro que escapa

A pergunta que define esta aula não é "como reduzo?". É: o que sobrou de osso, e o que isso obriga você a fazer?

A instabilidade anterior tem incidência de 23,9 a 26,9 por 100.000 pessoas-ano, com pico em homens de 20 a 29 anos. Em atletas de contato com menos de 22 anos, mais de 70% recidivam após o primeiro episódio. Rafael está exatamente no centro dessa curva — e cada luxação recorrente aumenta o risco de artropatia: Hovelius mostrou artrose radiográfica em mais de 20% dos pacientes com luxações recorrentes no seguimento longo.

Guarde a imagem da cabeça umeral batendo na borda ântero-inferior da glenoide como quem bate um canto de mesa toda vez que passa. Não é figura de linguagem: é exatamente o mecanismo pelo qual esse ombro perde osso dos dois lados — glenoide e cabeça umeral. É a perda óssea bipolar, e ela é o eixo de tudo o que vem a seguir.

A glenoide cobre cerca de um terço da cabeça umeral. Nenhuma outra articulação do corpo aposta tanto em tão pouca contenção óssea — a troca é amplitude por estabilidade, e a conta é paga por tecido mole. Cada estrutura abaixo tem uma consequência cirúrgica quando falha. Clique nelas.

Compressão-concavidade: o conceito que explica por que 2 mm importam

Lippitt e Matsen descreveram em 1993 o mecanismo que sustenta o ombro no meio da amplitude, onde nenhum ligamento está tenso: o manguito rotador comprime a cabeça umeral contra uma superfície côncava, e a resistência à translação depende diretamente da profundidade dessa concavidade. Isso se mede pela razão de estabilidade — a força tangencial máxima que a articulação suporta dividida pela força compressiva aplicada.

A consequência é brutal e pouco intuitiva: quando você retira osso da borda anterior, não está apenas encurtando o arco de contenção. Está achatando a tigela. Estudos em cadáver mostram que defeitos de apenas 2 mm (cerca de 7,5% do diâmetro) já comprometem criticamente o mecanismo de compressão-concavidade. E revisões recentes acrescentam um dado que ainda não está na maioria dos algoritmos: glenoides constitucionalmente rasas — de baixo índice de concavidade — resistem menos à translação mesmo sem erosão significativa, e falham mais após reparo isolado.

Some a isso a banda anterior do ligamento glenoumeral inferior: o restritor primário à translação anterior justamente na posição de risco — 90° de abdução com rotação externa, a posição do tackle de Rafael, do saque no vôlei, do braço que trava numa queda. É por isso que a lesão de Bankart tem endereço fixo: entre 3 e 6 horas da glenoide direita.

"Lesão de Bankart" virou sinônimo de instabilidade anterior, e essa simplificação já custou muitas recidivas. O que você encontra na artroscopia é um espectro — e cada variante muda a técnica, a dificuldade e o prognóstico. Repare em um detalhe que organiza tudo: o que aconteceu com o periósteo escapular.

Do lado umeral, a lesão de Hill-Sachs — fratura por impacção da porção póstero-lateral da cabeça, descrita por Hill e Sachs em 1940. Está presente na grande maioria das luxações anteriores e é praticamente universal nas recidivantes. Por décadas foi tratada como achado; hoje é metade da equação, e a seção 06 mostra por quê.

Rafael volta ao ambulatório três semanas depois, reduzido, com o braço solto. Agora o exame vale mais que a ressonância — porque ele te diz a direção, o grau e, sobretudo, se existe hiperfrouxidão de base, que é um dos itens de maior peso na decisão cirúrgica.

A radiografia inicial é obrigatória, mas você vai decidir a cirurgia numa tomografia. A sequência útil é sempre a mesma.

Radiografias: três incidências que resolvem quase tudo

O AP verdadeiro (Grashey) mostra a congruência glenoumeral real; o perfil escapular em Y confirma a direção; e o axilar — ou o Velpeau, quando o paciente não abduz — é o que documenta luxação e permite ver a borda anterior. A partir daí, incidências dedicadas: West Point para o Bankart ósseo, Stryker notch para o Hill-Sachs, Garth (oblíqua apical) para os dois, e o perfil de Bernageau, da escola francesa, que mostra o contorno da glenoide de perfil e é a base radiográfica do item "perda de contorno glenoidal" do ISIS.

Tomografia 3D com subtração da cabeça umeral: o padrão

A vista en face da glenoide, com a cabeça umeral digitalmente removida, é o exame que define conduta. Sobre ela você traça o círculo de melhor ajuste sobre os dois terços inferiores da glenoide — que são notavelmente circulares num ombro normal — e mede o que falta. A medida por área (área do defeito ÷ área do círculo) tem confiabilidade superior à linear e é a recomendada; a linear (largura do defeito ÷ diâmetro do círculo) é mais rápida, mais difundida e não é intercambiável com a de área. Ressonância volumétrica 3D (sequências tipo VIBE) vem sendo postulada como equivalente à TC 3D, com a vantagem de eliminar radiação e avaliar tecido mole no mesmo exame.

Os limiares — e por que eles vêm caindo

A geração de Burkhart e De Beer trabalhava com a pera invertida: perda em torno de 25% transformava a glenoide de oval em pera e condenava o reparo isolado. Itoi definiu experimentalmente algo próximo de 21%. Esse era o limiar crítico. Depois veio Shaha, em 2015, com o conceito de perda subcrítica: pacientes com apenas 13,5% de perda já apresentavam escores WOSI inaceitáveis após Bankart artroscópico, mesmo sem recidivar. Revisões contemporâneas trabalham com uma faixa de risco a partir de 10–15%, e não com um número único.

O que mudou não foi o osso — foi a definição de sucesso. Enquanto "sucesso" era "não voltou a luxar", 25% bastava. Quando passou a ser "voltou ao esporte no mesmo nível, sem apreensão", o limiar desabou.

Aqui está a virada conceitual mais importante das últimas duas décadas. Até 2007, glenoide e Hill-Sachs eram medidos separadamente e o cirurgião julgava "no olho" se a lesão engatava. Yamamoto e Itoi propuseram o contrário: o que importa é onde a zona de contato entre glenoide e cabeça umeral passa quando o braço vai para abdução e rotação externa máximas.

Essa faixa de contato é o glenoid track, e ocupa aproximadamente 83% da largura da glenoide. Se a lesão de Hill-Sachs cabe dentro dessa faixa, a cabeça rola sobre osso íntegro: lesão on-track. Se a lesão ultrapassa a margem medial da faixa, a borda da glenoide cai dentro do defeito e a cabeça escapa: lesão off-track.

E existe uma camada mais fina que a dicotomia. Uma lesão pode ser tecnicamente on-track e ainda assim estar a um milímetro do abismo. Daí o conceito de near-track: DTD < 8 mm identifica lesões formalmente on-track com taxa de falha elevada após reparo isolado, e séries mostram aumento exponencial de falha com DTD ≤ 10 mm. É o dado que justifica associar remplissage a um Bankart que "passaria" no critério binário.

Vale um alerta de honestidade intelectual: a acurácia do conceito para prever engate real ainda é objeto de estudo, e a reprodutibilidade das medidas 2D é apenas moderada entre observadores. O glenoid track é um excelente instrumento de decisão — não é um oráculo. Ele entra na conta junto com perfil do paciente, número de episódios e tempo de doença.

Balg e Boileau publicaram em 2007 o Instability Severity Index Score a partir de uma pergunta simples: quem falha depois de um Bankart artroscópico bem feito? A resposta não estava só na artroscopia. Estava na idade, no esporte, na frouxidão e em duas linhas de radiografia simples.

Volte ao plantão. Não é o Rafael desta vez — é o irmão dele, Vitor, 19 anos, primeira luxação traumática, também jogador. Você reduz. E agora?

A redução

Analgesia adequada primeiro; a manobra vem depois, e a manobra correta é aquela que exige o mínimo de força. Tração-contratração permanece o cavalo de batalha; Stimson (decúbito ventral com peso pendente) e a manobra de rotação externa são elegantes por dispensarem força; FARES (rotação externa com oscilação vertical durante abdução) e Cunningham (massagem do bíceps com o paciente sentado, dependente de relaxamento) têm boa taxa de sucesso com pouca ou nenhuma sedação. Kocher clássica é a que mais se associa a complicações iatrogênicas — fratura do colo umeral, lesão neurovascular — e não deve ser sua primeira escolha. Radiografia pós-redução e reexame neurológico documentado sempre.

Imobilizar como, e por quanto tempo

Aqui a evidência é menos heroica do que gostaríamos. A duração da tipoia não altera de forma consistente a taxa de recidiva — uma a três semanas, guiadas por conforto, é prática razoável. A imobilização em rotação externa, proposta por Itoi com a lógica de que a rotação externa reaproxima o lábio da borda glenoidal, reduziu recidiva em metanálises, mas esbarra em adesão ruim ao dispositivo. Não é erro usar; também não é erro não usar.

Operar de imediato?

A idade domina o prognóstico. Em adolescentes e adultos jovens de contato, a história natural é ruim o suficiente para que a cirurgia precoce mude o desfecho de forma dramática:

Metanálise em rede recente reforça a mesma direção em menores de 40 anos: o tratamento cirúrgico é superior ao conservador para prevenir recidiva após o primeiro episódio. Isso não significa operar todo mundo. Significa que, num atleta de contato jovem, "tratar conservadoramente e ver o que acontece" é uma decisão ativa com risco quantificável de mais de metade dos pacientes voltarem a luxar — e cada recidiva subtrai osso.

Responda as seis perguntas com os dados do seu paciente. A recomendação abaixo segue a lógica contemporânea de perda óssea bipolar — não é protocolo institucional, e não substitui o julgamento de quem opera.

Pare de decorar indicações e entenda o mecanismo: cada operação resolve um problema diferente, e é por isso que trocá-las de lugar falha.

Reparo de Bankart artroscópico

Reinsere o complexo cápsulo-labral na borda glenoidal, restaurando a barreira anterior e parte da profundidade da concavidade — e retensiona a banda anterior do LGUI. Não devolve osso. Excelente em paciente de baixo risco, perda óssea mínima, lesão on-track. Nós com fio versus técnica sem nó: revisão sistemática de 720 pacientes não encontrou diferença em desfechos funcionais, dor residual ou complicações — a técnica sem nó apenas economiza tempo cirúrgico.

Remplissage

Tenodese do infraespinal (e da cápsula posterior) dentro do defeito de Hill-Sachs, "preenchendo" a cratera e convertendo-a em lesão extra-articular. O efeito é duplo: elimina o engate e cria um freio póstero-lateral. O ECR de Woodmass e MacDonald (n = 108, seguimento médio de ~4 anos) é o dado que você precisa citar: instabilidade recorrente 10% com remplissage versus 30% sem; reluxação 8% versus 22%. O custo é uma perda modesta de rotação externa, geralmente sem impacto funcional relevante.

Latarjet

Michel Latarjet descreveu em 1954 a transferência do processo coracoide para a borda ântero-inferior da glenoide. Patte sistematizou o triplo efeito que explica a sua eficácia notável:

1. Efeito ósseo — o enxerto alarga o arco glenoidal e restaura a concavidade.
2. Efeito de tirante (sling) — o tendão conjunto passa através da divisão do subescapular e, em abdução/rotação externa, tensiona e empurra a cabeça posteriormente. É um estabilizador dinâmico, ativo exatamente na posição de risco.
3. Efeito capsular — o coto do ligamento coracoacromial é usado para reparar a cápsula, recriando uma barreira anterior.

Resultados: recidiva de 1–3%, retorno ao esporte em torno de 88% (72,6% ao nível prévio) — mas complicações em cerca de 15%: lesão neurológica (axilar e musculocutâneo), infecção, pseudartrose, problemas de implante, e artrose tardia se o enxerto ficar lateralizado. Fixação com botão/sutura mostra menos reabsorção do enxerto (10,1–18,5%) que parafusos (25,2–47,6%) e menos complicações de material, com resistência biomecânica equivalente.

Enxertos livres e alternativas

Para defeitos grandes ou revisões: crista ilíaca autóloga (Eden-Hybinette), aloenxerto de tíbia distal — que oferece superfície condral congruente, mas com pior integração: uma comparação mostrou consolidação de apenas 20% no grupo aloenxerto, com osteólise em 100% dos casos, contra 80–90% de consolidação com autoenxerto e Latarjet. A clavícula distal autóloga cobre defeitos médios. A DAS (estabilização anterior dinâmica, com transferência da porção longa do bíceps pela divisão do subescapular) reproduz o efeito sling preservando o coracoide, com séries iniciais promissoras. A ASA (augmentação artroscópica do subescapular) é opção em hiperfrouxidão constitucional.

O ombro estabilizado não volta ao rúgbi pelo calendário; volta por critérios. A sequência de princípios que atravessa praticamente todos os protocolos é a mesma, mudando apenas o ritmo.

Sem consultar as seções acima. Cada questão tem comentário — e o comentário é onde está o aprendizado.

Rafael, do primeiro parágrafo: 21 anos, pilar de rúgbi, três luxações em quatorze meses. A TC 3D mostra 16% de perda glenoidal e um Hill-Sachs com HSI de 20 mm sobre uma glenoide de 27 mm de diâmetro. Rode a calculadora da estação 05 com esses números antes de continuar lendo — e depois responda: o que você faria, e o que você diria a ele sobre voltar a jogar na próxima temporada?

Fica também a pergunta que a literatura ainda não fechou: se a perda subcrítica já piora desfecho funcional, e se o Latarjet tem 1–3% de recidiva contra 15% de complicações — onde exatamente está o ponto em que a segurança de um bloco ósseo compra mais do que custa num paciente de 21 anos que ainda vai viver sessenta com esse ombro?