Nove instrumentos que você manipula antes de ler qualquer parágrafo. A lâmina que define o grau, o receptor que faz o tumor brilhar, a régua de cada órgão, o shunt que cria a síndrome carcinoide, a crise na indução anestésica — e a forja com as variações que a banca aplica.
Todo termo que aparece nos capítulos seguintes está aqui, com o que é e por que ele muda a conduta. Leia uma vez de cima a baixo; depois volte só ao cartão que travar.
Célula espalhada pelo tubo digestivo, pâncreas e pulmão que se comporta ao mesmo tempo como nervo (guarda grânulos e os libera sob estímulo) e como glândula (o que ela libera é hormônio). Não formam um órgão: ficam soltas entre as células comuns da mucosa, por isso o nome antigo era «sistema APUD».
Por que importa: um tumor feito dessas células pode secretar hormônio — e é o hormônio, não o tamanho, que costuma trazer o paciente ao consultório.
TNE (tumor neuroendócrino) é o tumor bem diferenciado: as células ainda parecem células neuroendócrinas e se organizam em ninhos e trabéculas. NEC (carcinoma neuroendócrino) é o pouco diferenciado: lençóis de células feias, necrose, cara de câncer de pequenas células do pulmão. TNE-G3 é o bem diferenciado que prolifera rápido — existe desde 2017 e não é NEC.
Por que importa: TNE se opera e recebe análogo de somatostatina; NEC recebe platina + etoposídeo. Confundir os dois é o erro mais caro do tema.
Proteína que só existe no núcleo de célula que está no ciclo de divisão. O patologista marca com anticorpo (a marcação fica marrom) e conta a porcentagem de núcleos marrons em 500 a 2.000 células. Zero por cento = tecido parado; 80% = tecido em fúria.
Por que importa: é o número que separa G1 (< 3%), G2 (3–20%) e G3 (> 20%). Praticamente toda questão de conduta em TNE começa por ele.
Quantas figuras de mitose o patologista conta em 2 mm² de tumor (equivale a cerca de 10 campos de grande aumento nos microscópios antigos). É o mesmo fenômeno que o Ki-67, medido a olho em vez de por anticorpo.
Por que importa: grau é dado pelo pior dos dois. Se Ki-67 diz G1 e mitoses dizem G2, o tumor é G2.
Proteína que fica dentro do grânulo secretor junto com o hormônio; quando o grânulo é liberado, ela vai junto para o sangue. Serve como marcador geral de «tem massa neuroendócrina secretando».
Por que importa: sobe também com inibidor de bomba de prótons, insuficiência renal e gastrite atrófica. Uma cromogranina alta em quem toma omeprazol não vale nada — a banca adora esse falso-positivo.
Ácido 5-hidroxi-indolacético: o produto final da degradação da serotonina, eliminado na urina. Coleta-se a urina de um dia inteiro e mede-se quanto de serotonina o corpo processou nesse período.
Por que importa: é o exame da síndrome carcinoide. Falseia para cima com banana, abacaxi, abacate, nozes, tomate e com paracetamol — a dieta de 48 h antes é parte da prova.
Antena na membrana da célula neuroendócrina. A somatostatina do próprio corpo se encaixa nela e manda a célula parar de secretar. Existem cinco subtipos; o SSTR2 é o mais abundante nos TNE bem diferenciados.
Por que importa: essa antena é ao mesmo tempo o alvo do remédio (octreotide), o farol do exame de imagem (DOTATATE) e o endereço da radioterapia interna (PRRT).
Exame em que se acopla um átomo radioativo de gálio-68 a uma molécula parecida com a somatostatina. Ela circula, gruda nos receptores do tumor e o PET fotografa onde brilhou.
Por que importa: substituiu o Octreoscan (cintilografia com octreotide-índio) por ser bem mais sensível. Encontra o primário oculto e as metástases que a tomografia não vê.
Glicose marcada. Brilha onde há consumo alto de açúcar, ou seja, em tumor agressivo e rápido.
Por que importa: o TNE bem diferenciado brilha no DOTATATE e não no FDG; o NEC faz o contrário. É o «fenômeno flip-flop» do capítulo 02.
Cópias sintéticas da somatostatina, feitas para durar horas (octreotide subcutâneo) ou um mês inteiro (formulações LAR/autogel, intramusculares ou subcutâneas profundas). Chamam-se «análogos de somatostatina» (SSA).
Por que importa: fazem três coisas ao mesmo tempo — cortam o sintoma hormonal, seguram o crescimento do tumor e resolvem a crise carcinoide na mesa.
Conjunto de rubor facial, diarreia aquosa e broncoespasmo causado por serotonina e outras substâncias que caíram na circulação sistêmica sem passar pelo filtro do fígado.
Por que importa: no tumor de intestino delgado ela só existe se houver metástase hepática. Sem fígado comprometido, não há síndrome — e essa frase resolve questão sozinha.
Descarga maciça dos mediadores durante a indução anestésica, a manipulação do tumor ou a embolização hepática. Cursa com rubor intenso, broncoespasmo e colapso pressórico.
Por que importa: trata-se com octreotide em bolus intravenoso. Adrenalina e outros vasopressores adrenérgicos pioram o quadro porque estimulam a liberação de mais mediador.
Placas de fibrose que se depositam no endocárdio das câmaras direitas por ação crônica da serotonina, endurecendo valva tricúspide e pulmonar.
Por que importa: é sempre à direita, porque o pulmão degrada a serotonina antes que ela chegue ao coração esquerdo. Insuficiência tricúspide + estenose pulmonar em paciente com rubor é o combo da questão.
Fibrose densa e retrátil que o tumor de intestino delgado provoca no mesentério em volta dos linfonodos comprometidos, puxando as alças como um leque fechado.
Por que importa: é ela — e não o tumor primário, quase sempre pequeno — que causa obstrução, isquemia crônica («angina intestinal») e a dificuldade técnica da operação.
Retirar apenas o nódulo do pâncreas, descascando-o do parênquima sadio, sem levar segmento nem baço.
Por que importa: é a operação do insulinoma pequeno, periférico e distante do ducto principal. Se o nódulo encosta no ducto de Wirsung, enuclear vira fístula pancreática.
Região limitada pela junção do ducto cístico com o colédoco (vértice superior), pela junção da segunda com a terceira porção do duodeno (vértice inferior) e pela junção do colo com o corpo do pâncreas (vértice medial).
Por que importa: 80 a 90% dos gastrinomas estão dentro dele. Quem não abre o duodeno nessa área deixa o tumor no paciente.
Síndrome hereditária autossômica dominante por mutação do gene MEN1 no cromossomo 11q13, que codifica a proteína menina. Dá tumor em paratireoide, pâncreas/duodeno e hipófise — os «3 Ps».
Por que importa: muda a operação. O paciente tem tumores múltiplos, opera-se o hiperparatireoidismo antes do gastrinoma, e o critério de tamanho para operar o pâncreas é mais generoso.
Terapia com radionuclídeo ligado a receptor de peptídeo: a mesma molécula do PET, mas carregando lutécio-177, que emite radiação beta e irradia o tumor por dentro.
Por que importa: é a linha seguinte ao análogo de somatostatina no TNE de intestino médio que progride, firmada pelo ensaio NETTER-1.
Retirar ou destruir (com ressecção, radiofrequência ou micro-ondas) a maior parte possível da carga tumoral do fígado, mesmo sabendo que sobrará doença.
Por que importa: no TNE — e quase só nele — tirar «quase tudo» melhora sintoma e sobrevida. O limiar clássico era 90%; hoje se aceita a partir de 70%.
Gastrina é o hormônio que manda o estômago produzir ácido; é fabricada pelas células G do antro e freada pelo próprio ácido. pH gástrico é a medida direta desse ácido.
Por que importa: gastrina alta com estômago ácido (pH < 2) é tumor produzindo gastrina. Gastrina alta com estômago sem ácido é resposta normal a omeprazol ou a gastrite atrófica. O mesmo número, dois diagnósticos opostos.
Um tumor neuroendócrino é uma célula que perdeu o freio para se multiplicar mas não perdeu a profissão: ela continua fabricando e guardando hormônio em grânulos. Todo o tema se organiza em torno dessas duas metades. A metade «multiplicação» é medida pelo Ki-67 e decide se você opera ou quimioterapia; a metade «profissão» é medida pelos hormônios e pelos receptores e decide o que o paciente sente, como você encontra o tumor e com que remédio o segura.
Guarde a ordem em que o cirurgião responde às perguntas, porque é a ordem dos capítulos: primeiro qual é o grau, depois onde está e que tamanho tem, depois se secreta alguma coisa e por fim o que precisa estar correndo na veia antes de você tocar no tumor.
Antes de qualquer tomografia, o laudo de patologia separa o paciente em dois mundos. Aqui você faz esse laudo com as próprias mãos: mude a arquitetura, a marcação do Ki-67 e a contagem de mitoses e veja o veredito migrar.
Arquitetura / diferenciação
Cenários de prova
Uma célula que se divide precisa montar toda a maquinaria de cópia do DNA, e o Ki-67 é uma das peças dessa maquinaria: ele só existe no núcleo enquanto a célula está dentro do ciclo celular, e some assim que ela repousa. Marcar o Ki-67 com anticorpo é, portanto, tirar uma fotografia instantânea de quantas células daquele tumor estavam trabalhando no momento em que a peça foi fixada. É um censo, não uma velocidade: 3% significa que três em cada cem células estavam em ciclo naquele instante.
A contagem de mitoses mede a mesma coisa por outro caminho. Em vez de anticorpo, o patologista procura a olho as células flagradas no ato — cromossomos condensados, sem membrana nuclear — e conta quantas encontra em 2 mm² de tumor. Antes se dizia «dez campos de grande aumento», mas a área do campo varia de microscópio para microscópio, e por isso a padronização atual é em milímetros quadrados.
Os dois números medem proliferação, e às vezes discordam. A regra é simples e cai em prova: vale o pior. Ki-67 de 2% com nove mitoses é um G2, não um G1.
Aqui mora o erro clássico. Diferenciação é uma pergunta sobre aparência: as células ainda se parecem com células neuroendócrinas normais e se organizam em ninhos, cordões e trabéculas, com aquela cromatina pontilhada que os patologistas chamam de «sal e pimenta»? Se sim, é bem diferenciado. Grau é uma pergunta sobre velocidade, e vem só do Ki-67 e das mitoses.
Um tumor pode ser bem diferenciado e rápido — é o TNE-G3, categoria criada na classificação de 2017 para o pâncreas e estendida a todo o trato digestivo em 2019. E um tumor pode ser rápido porque é feio, desorganizado, cheio de necrose — é o carcinoma neuroendócrino, o NEC, que se subdivide em pequenas células e grandes células e se comporta como o carcinoma de pequenas células do pulmão.
A consequência prática é brutal. Diante de um Ki-67 de 40%, se a arquitetura é preservada você tem um TNE-G3: o tumor ainda expressa receptor de somatostatina, ainda responde a terapias dirigidas, ainda pode ser operado em situações selecionadas, e a sobrevida se conta em anos. Se a arquitetura está destruída, você tem um NEC: o tratamento é quimioterapia com platina e etoposídeo, a cirurgia perde quase todo o papel fora da doença localizada, e a sobrevida mediana se conta em meses.
A regra que cai em prova é a dos limiares de 3% e 20% para o Ki-67 e a de que a diferenciação, não o índice, decide entre TNE-G3 e NEC. Quando o enunciado descreve «células pequenas, hipercromáticas, com necrose extensa e Ki-67 de 80%», ele já entregou o diagnóstico de NEC antes mesmo de dizer o número.
Três roupagens se repetem. A primeira dá o laudo pronto — «carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado, Ki-67 90%» — e pergunta o tratamento: a resposta é quimioterapia com platina e etoposídeo, nunca «ressecção ampliada». A segunda dá um Ki-67 de 25% e testa se você sabe que existe TNE-G3 e que ele não é NEC. A terceira, mais sutil, dá Ki-67 baixo e contagem mitótica alta para ver se você aplica a regra do pior número.
Frases-gatilho literais: «arranjo trabecular e cromatina em sal e pimenta» aponta bem diferenciado; «lençóis sólidos com necrose geográfica e moldagem nuclear» aponta NEC; «sinaptofisina e cromogranina positivas» apenas confirma a linhagem e nunca responde sozinha a uma pergunta de conduta.
Uma única antena na membrana explica quatro coisas ao mesmo tempo: por que o octreotide funciona, por que o PET encontra o primário oculto, por que existe terapia com lutécio e por que o tumor mais agressivo desaparece justamente do exame que enxerga o menos agressivo.
Diferenciação do tumor
Traçador injetado
A mesma antena, quatro usos
A somatostatina é o hormônio do «pare». Fabricada pelas células D do trato digestivo, do pâncreas e do hipotálamo, ela circula pouquíssimo tempo — meia-vida de dois a três minutos — e sua função é frear vizinhos: freia a gastrina, freia a insulina, freia o glucagon, freia o hormônio de crescimento, freia a secreção pancreática exócrina e ainda reduz o fluxo esplâncnico. Para receber essa ordem, as células-alvo carregam antenas na membrana, os receptores de somatostatina, numerados de 1 a 5.
Um tumor neuroendócrino bem diferenciado é uma célula que manteve a profissão, e por isso mantém as antenas — sobretudo o subtipo 2. É uma coincidência afortunada: a mesma peça que o tumor conservou por ser bem-comportado é a peça que permite encontrá-lo, tratá-lo e irradiá-lo.
Conforme o tumor desdiferencia, ele abandona o que era caro e inútil para uma célula que só quer se dividir. As antenas de somatostatina são das primeiras coisas a sumir. Em compensação, uma célula que se divide sem parar consome glicose de forma voraz e enche a membrana de transportadores de glicose. O resultado é uma troca: o que se perde para o DOTATATE, ganha-se para o FDG.
Essa inversão tem nome — fenômeno flip-flop — e um uso clínico direto. Quando os dois exames são feitos, um tumor que brilha no DOTATATE e não no FDG é indolente; um que brilha nos dois é heterogêneo, com um clone mais agressivo em algum lugar; e um que só brilha no FDG é o pior de todos, porque perdeu inclusive o alvo terapêutico. A lesão que aparece só no FDG costuma ser a que vai matar o paciente, e é para ela que a biópsia deve ser dirigida.
A regra que cai em prova é a do exame de escolha: diante de um TNE bem diferenciado com estadiamento incompleto, ou de metástase hepática neuroendócrina com primário desconhecido, a resposta é PET com 68Ga-DOTATATE. Diante de um NEC, o exame útil é o PET com FDG.
A roupagem mais comum é o «primário oculto»: metástase hepática cuja biópsia mostra tumor neuroendócrino bem diferenciado, e a pergunta é qual exame localiza o primário — resposta, PET com 68Ga-DOTATATE (a alternativa-armadilha é «colonoscopia» ou «cintilografia com octreotide», que era o padrão antigo). A segunda roupagem é a da cromogranina falsamente elevada em paciente em uso de omeprazol. A terceira pede o mecanismo do octreotide na síndrome carcinoide.
Frases-gatilho: «captação intensa na cintilografia de receptores de somatostatina» significa bem diferenciado; «lesão hipermetabólica ao FDG sem captação de DOTATATE» significa componente pouco diferenciado e biópsia dirigida a essa lesão.
O mesmo tumor, do mesmo grau, com o mesmo centímetro, é apendicectomia num órgão e hemicolectomia no outro. Clique no órgão, arraste o tamanho e ligue os modificadores que o enunciado costuma esconder no meio da descrição.
Intestino delgado (jejuno–íleo)
Atalho pelos sítios
Um tumor neuroendócrino de 1 cm no reto é quase sempre uma lesão que a alça de polipectomia resolve. O mesmo 1 cm no íleo já tem linfonodo mesentérico comprometido em mais da metade dos casos. A diferença não está no tumor: está na parede e na drenagem linfática de cada órgão. O reto tem submucosa espessa e o tumor demora a alcançar a muscular própria; o íleo tem parede fina, rede linfática rica e um mesentério que recebe metástase muito cedo.
É por isso que existem réguas diferentes. Nos órgãos de parede espessa e drenagem tardia — reto, estômago tipo 1, duodeno superficial — o tamanho funciona como bom substituto do risco de linfonodo, e por isso os limiares de 1 cm e 2 cm decidem. No intestino delgado, o tamanho não prediz nada, e por isso não existe régua: ressecar com o mesentério é sempre a resposta.
O cenário é sempre o mesmo. Apendicectomia por apendicite aguda, paciente já em casa, e o laudo descreve um tumor neuroendócrino na ponta do apêndice. A pergunta é se você chama o paciente de volta para uma hemicolectomia direita.
Abaixo de 1 cm, não chama: a chance de linfonodo é próxima de zero e a apendicectomia com margem livre já curou. Acima de 2 cm, chama sempre. Entre 1 e 2 cm mora a zona cinzenta, e ela se resolve por fatores de risco: invasão do mesoapêndice além de 3 mm, comprometimento da base ou da margem cirúrgica, grau 2 ou 3, invasão angiolinfática ou perineural. Qualquer um deles empurra para a hemicolectomia direita com linfadenectomia.
O limiar do mesoapêndice varia entre fontes: os guias europeus (ENETS) usam 3 mm; parte da literatura americana e o Sabiston tratam a invasão do mesoapêndice como fator de risco sem cravar o milímetro. Quando o enunciado diz um número, use o número; quando ele apenas descreve «invasão do mesoapêndice», trate como fator de risco e opte pela hemicolectomia na faixa de 1 a 2 cm.
Cuidado com o impostor: o adenocarcinoma de células caliciformes (goblet cell) do apêndice não é um tumor neuroendócrino puro. Ele é tratado como adenocarcinoma — hemicolectomia direita mesmo quando pequeno, e quimioterapia adjuvante conforme o estágio.
Aqui o enunciado costuma dizer «nódulo submucoso amarelado de aspecto liso, achado em colonoscopia de rastreamento». Abaixo de 1 cm, restrito à submucosa e G1, a ressecção endoscópica resolve — de preferência com técnica que garanta margem profunda, porque a ressecção com alça simples deixa margem comprometida em boa parte dos casos e obriga a um resgate transanal. Acima de 2 cm, ou com invasão da muscular própria, ou com linfonodo suspeito na ressonância, a conduta é ressecção radical com excisão total do mesorreto, exatamente como num adenocarcinoma. Entre 1 e 2 cm, individualiza-se com ecoendoscopia e ressonância.
O TNE gástrico só faz sentido quando você entende quem está gritando com as células enterocromafins-like do corpo gástrico. Quem grita é a gastrina.
No tipo 1, o paciente tem gastrite atrófica autoimune: destruiu as células parietais, parou de fazer ácido, e o antro — que só desliga a gastrina quando sente ácido — passa a produzir gastrina sem freio. Anos de estímulo geram vários tumorezinhos no corpo e no fundo. São G1, comportam-se bem, e o tratamento é endoscópico e conservador. Retirar o antro (antrectomia) elimina a fonte do estímulo nos casos de recidiva incessante.
No tipo 2, a gastrina também está alta, mas por gastrinoma: é a síndrome de Zollinger-Ellison, quase sempre dentro de uma NEM-1. Aqui o estômago é ácido, não atrófico. Tratar o tipo 2 é tratar o gastrinoma.
No tipo 3, a gastrina é normal. O tumor não tem desculpa hormonal: é esporádico, único, maior, invasivo, e se comporta como um câncer gástrico. A conduta é gastrectomia com linfadenectomia D2.
No pâncreas, a pergunta inicial é se o tumor secreta. Se secreta, opera — o sintoma hormonal é a indicação. Se não secreta, entra o único limiar generoso de todo o tema: lesões de até 2 cm, G1, assintomáticas e sem sinal de invasão podem ser apenas vigiadas, sobretudo em paciente idoso ou com comorbidade. Acima de 2 cm, ressecção formal com linfadenectomia.
No duodeno, o detalhe é o gastrinoma: a maioria dos gastrinomas da NEM-1 é duodenal, milimétrica e múltipla, e só aparece com duodenotomia e palpação da mucosa. Quem opera um Zollinger-Ellison sem abrir o duodeno costuma fechar o paciente sem ter tirado o tumor.
É o capítulo mais cobrado do tema, e quase sempre pela mesma porta: o achado incidental. «Apendicectomia por apendicite; anatomopatológico revela tumor neuroendócrino de 1,8 cm na base, com invasão do mesoapêndice» — a resposta é hemicolectomia direita. «Nódulo retal de 0,6 cm, submucoso, G1» — ressecção endoscópica. «Múltiplos nódulos gástricos em paciente com anemia perniciosa» — tipo 1, vigilância endoscópica.
Frases-gatilho: «anemia perniciosa» e «gastrite atrófica» empurram para o tipo 1; «gastrina normal, lesão única de 3 cm» para o tipo 3; «na base do apêndice» ou «margem cirúrgica comprometida» para a hemicolectomia; «nódulo amarelado submucoso no reto baixo» para a ressecção endoscópica.
Cinco tumores do pâncreas e do duodeno se apresentam por aquilo que secretam, e cada um monta um quadro clínico que não se parece com nenhum outro. Marque no paciente os achados que o enunciado deu e veja o diagnóstico se destacar sozinho.
Achados do enunciado
Candidatos
Ficha
A insulina baixa o açúcar do sangue. Um tumor que a produz sem freio produz hipoglicemia em jejum, e a hipoglicemia dá dois grupos de sintomas: os adrenérgicos, quando o corpo descarrega adrenalina para tentar subir a glicose (tremor, sudorese, palpitação), e os neuroglicopênicos, quando o cérebro fica sem combustível (confusão, comportamento estranho, convulsão, coma). O paciente aprende sozinho que comer resolve, come o tempo todo e engorda — o único tumor maligno-por-definição que faz o paciente ganhar peso.
O diagnóstico é a tríade de Whipple: sintoma de hipoglicemia, glicemia baixa documentada no momento do sintoma, e alívio com a administração de glicose. O teste formal é o jejum supervisionado de 72 horas, que hoje se encerra em 48 horas na maioria dos casos. Quando o paciente sintomatiza, colhe-se tudo de uma vez: glicose, insulina, peptídeo C, pró-insulina, betaidroxibutirato e rastreio de sulfonilureia.
O peptídeo C é a peça que separa doença de fraude. Ele é liberado junto com a insulina do próprio pâncreas, mas não existe na insulina de farmácia. Insulina alta com peptídeo C alto significa pâncreas produzindo — insulinoma ou sulfonilureia; por isso o rastreio de sulfonilureia na mesma amostra. Insulina alta com peptídeo C suprimido significa insulina injetada.
A gastrina manda o estômago produzir ácido. Um tumor que a fabrica sem freio inunda o duodeno de ácido, e o ácido faz três coisas: ulcera, ulcera em lugares atípicos (segunda porção duodenal, jejuno) e desativa as enzimas pancreáticas, o que causa diarreia com esteatorreia que melhora dramaticamente com inibidor de bomba de prótons.
O diagnóstico exige duas medidas ao mesmo tempo: gastrina sérica acima de 1.000 pg/mL com pH gástrico abaixo de 2. Sem a segunda metade, o número não vale nada — quem toma omeprazol tem gastrina alta porque o estômago sem ácido pede mais gastrina. Nos casos duvidosos, o teste da secretina: a secretina normalmente inibe a gastrina, mas paradoxalmente estimula a célula tumoral, e uma elevação superior a 120 pg/mL fecha o diagnóstico.
O ponto de corte da secretina aparece como 120 pg/mL nas fontes atuais e como 200 pg/mL em textos mais antigos. Quando o enunciado traz o número, siga o número; quando pede apenas «o teste», a resposta é o teste da secretina.
Outro cuidado: o inibidor de bomba precisa ser suspenso por cerca de uma semana antes de dosar a gastrina, mas suspender em quem tem Zollinger-Ellison pode perfurar. Na prática, suspende-se sob supervisão e com bloqueador H2 de resgate.
O glucagonoma se anuncia pela pele. O eritema necrolítico migratório é uma erupção que começa como mancha avermelhada em áreas de atrito — períneo, virilha, região perioral, extremidades —, forma bolha, descama e migra, deixando um contorno que lembra um mapa. Junto vêm diabetes leve, perda ponderal importante, estomatite, glossite, anemia e uma tendência trombótica desproporcional. A regra mnemônica dos quatro Ds funciona: dermatite, diabetes, DVT (trombose) e depressão. O tumor costuma ser grande, ficar na cauda e já ter metástase ao diagnóstico.
O VIPoma é a «cólera pancreática» de Verner-Morrison. O peptídeo intestinal vasoativo faz o intestino secretar água e eletrólitos, e o paciente perde litros de fezes aquosas por dia, mesmo em jejum. Vem junto a tríade WDHA: diarreia aquosa (watery diarrhea), hipocalemia e acloridria — o VIP também inibe o ácido gástrico. O paciente chega desidratado, com potássio criticamente baixo e acidose metabólica pela perda de bicarbonato. Antes de operar qualquer coisa, repõe-se volume e potássio e administra-se octreotide, que corta a secreção.
O somatostatinoma é o freio geral em forma de tumor. Como a somatostatina inibe insulina, inibe a contração da vesícula e inibe a secreção pancreática exócrina, o quadro é a tríade diabetes, colelitíase e esteatorreia. É raro, costuma ser periampular ou duodenal e tem uma associação de prova: a neurofibromatose tipo 1, em que aparece um somatostatinoma duodenal com corpos psamomatosos na histologia.
Vale fixar: entre os tumores neuroendócrinos do pâncreas, o mais frequente é o não funcionante. Ele se manifesta por massa, por icterícia obstrutiva, por dor ou por acaso na tomografia. Dentro da NEM-1 a lógica é a mesma — o não funcionante é o mais comum, e entre os funcionantes o gastrinoma é o mais frequente.
A regra que cai é a do insulinoma dos noventa por cento, porque ela sustenta a conduta: sendo pequeno, único, benigno e dentro do pâncreas, a operação de escolha é a enucleação — desde que a lesão esteja a mais de 2 a 3 mm do ducto de Wirsung.
A vinheta é sempre a mesma arquitetura: dois ou três achados inespecíficos (perda de peso, diabetes, diarreia) e um achado patognomônico plantado no fim. Reconhecer o achado-chave resolve a questão em cinco segundos. Também é comum cobrar o exame confirmatório em vez do diagnóstico, e aí a resposta é sempre um par — hormônio mais o contexto que o valida (gastrina com pH, insulina com peptídeo C).
Frases-gatilho: «eritema necrolítico migratório» é glucagonoma; «diarreia aquosa que persiste no jejum com hipocalemia» é VIPoma; «úlceras múltiplas em segunda porção duodenal, refratárias» é gastrinoma; «tríade de Whipple» é insulinoma; «neurofibromatose tipo 1 com tumor periampular» é somatostatinoma.
A serotonina do tumor de intestino delgado nunca chega à circulação sistêmica — a não ser que alguma coisa quebre o filtro. Ligue e desligue a metástase hepática e veja a síndrome aparecer e desaparecer sem que o tumor primário mude em nada.
Cenário
O que a serotonina faz onde chega
Todo o sangue que sai do intestino delgado passa obrigatoriamente pela veia porta e atravessa o fígado antes de chegar ao coração. O fígado carrega uma enzima chamada monoamino-oxidase, que destrói a serotonina com enorme eficiência. Um tumor ileal pode despejar serotonina o dia inteiro na veia mesentérica que, do outro lado do fígado, praticamente nada sai. O paciente tem o tumor e não tem síndrome nenhuma.
Existem três maneiras de furar esse filtro. A primeira, de longe a mais comum, é a metástase hepática: o tumor passa a secretar dentro do fígado, e o produto cai direto na veia hepática, depois da enzima. A segunda é o primário que não drena pelo sistema porta — carcinoide brônquico, ovariano ou retroperitoneal despejam direto na veia cava. A terceira, rara, é a doença hepática tão avançada que o sangue portal desvia por colaterais.
Daí a frase que resolve questões inteiras: tumor neuroendócrino de intestino médio só faz síndrome carcinoide se houver metástase hepática. Quando o enunciado descreve rubor e diarreia com tomografia de fígado normal, ou o primário não é intestinal, ou o diagnóstico é outro.
A serotonina que escapou do fígado chega ao átrio direito, ao ventrículo direito e às valvas tricúspide e pulmonar, e ali provoca depósito de placas fibrosas no endocárdio — a doença carcinoide do coração, ou síndrome de Hedinger. As placas engrossam e retraem os folhetos: a tricúspide deixa de fechar (insuficiência) e a pulmonar deixa de abrir (estenose). O paciente evolui com turgência jugular, hepatomegalia dolorosa, ascite e edema.
Depois do ventrículo direito, o sangue atravessa o pulmão — e o pulmão também tem monoamino-oxidase. A serotonina é destruída ali, e o coração esquerdo recebe sangue limpo. É por isso que a doença é do lado direito, e é por isso que ela pode ser bilateral em duas situações que a banca adora: carcinoide brônquico, cujo produto cai depois do pulmão, e forame oval patente, que permite a passagem direta do sangue não filtrado.
A regra que cai é a da obrigatoriedade da metástase hepática — e, logo atrás dela, a do ecocardiograma como exame que muda a conduta, porque um paciente com insuficiência tricúspide grave precisa ter a valva tratada antes de qualquer hepatectomia de citorredução.
Duas roupagens dominam. A primeira dá o paciente com rubor, diarreia e sopro, e pergunta qual estrutura está acometida — resposta, valva tricúspide (insuficiência) e pulmonar (estenose). A segunda dá um tumor ileal achado por obstrução e pergunta o que precisa existir para haver síndrome — resposta, metástase hepática.
Frases-gatilho: «sopro holossistólico que aumenta na inspiração» é insuficiência tricúspide; «rubor seco de face e pescoço desencadeado por álcool» é carcinoide, e diferencia da menopausa, em que o rubor vem com sudorese; «massa ovariana com rubor e fígado normal» é o carcinoide que dispensa metástase hepática por drenar fora do sistema porta.
O paciente entra na sala para ressecar o primário ileal. Na indução, ou no primeiro toque no mesentério, ele fica vermelho, chia e a pressão desaba. O que você manda a anestesia fazer decide o desfecho — e o reflexo aprendido no choque é justamente o errado.
Antes da indução
Na sala
Caminho errado
Registro da sala
Uma crise carcinoide é uma liberação maciça e simultânea de tudo o que o tumor guarda: serotonina, taquicininas, histamina e calicreína. Ela é desencadeada por qualquer coisa que aperte o tumor ou que descarregue o simpático — a laringoscopia, a incisão, a palpação do mesentério, a manipulação hepática, a embolização de metástase, e também a ansiedade e a dor.
O quadro é reconhecível: rubor intenso e prolongado, broncoespasmo, taquicardia e hipotensão profunda que não responde a volume nem a vasopressor. O paciente parece em choque distributivo, e é exatamente essa semelhança que gera o erro.
A calicreína é uma enzima que o tumor libera e que transforma cininogênio em bradicinina, um dos vasodilatadores mais potentes do organismo. O ponto crucial é que a liberação de calicreína pela célula tumoral é estimulada por receptores beta-adrenérgicos. Quando você injeta adrenalina para «subir a pressão», está estimulando o tumor a soltar mais calicreína, que gera mais bradicinina, que derruba mais a pressão. O resultado é um ciclo em que quanto mais vasopressor se dá, mais profunda fica a hipotensão.
O tratamento correto ataca a origem: octreotide em bolus intravenoso, 100 a 500 µg, repetido conforme a resposta, seguido de infusão contínua de 50 a 200 µg por hora. O análogo ocupa os receptores de somatostatina da célula tumoral e desliga a secreção. A pressão volta porque a fonte parou, não porque o vaso foi apertado. Volume ajuda como suporte, mas não trata.
A afirmação de que catecolaminas são absolutamente proibidas vem da literatura clássica e é o que as provas cobram. Séries anestésicas recentes mostram que vasopressores podem ser usados com segurança em casos selecionados, desde que o octreotide esteja correndo — e há relatos de que a própria profilaxia com octreotide não elimina completamente o risco de crise. Para a prova, mantenha a resposta clássica: octreotide primeiro; evitar agentes adrenérgicos. Se o enunciado oferecer «vasopressina» entre as alternativas, ela é a escolha vasopressora preferida por não agir em receptor beta.
A regra que cai é a do bolus: diante de hipotensão refratária em paciente com carcinoide na mesa, a resposta é octreotide intravenoso — e a alternativa-armadilha é sempre «noradrenalina em infusão contínua».
A roupagem clássica é a intraoperatória: «durante a manipulação da massa mesentérica o paciente apresenta rubor, sibilos e PA 60×30 mmHg refratária a volume — conduta?». Resposta: octreotide intravenoso. Uma variante desloca a cena para a embolização hepática ou para a indução anestésica, com a mesma resposta. Outra pergunta apenas o que não fazer, e a resposta é a catecolamina.
Frases-gatilho: «refratária à reposição volêmica e a vasopressores» é praticamente a assinatura da crise carcinoide; «durante a manipulação do tumor» localiza o momento; «rubor com broncoespasmo» diferencia de anafilaxia apenas pelo contexto — e a anafilaxia, essa sim, se trata com adrenalina.
Toda questão de conduta em tumor neuroendócrino se resolve respondendo, nesta ordem: é bem ou pouco diferenciado? A doença é localizada ou metastática? O tumor secreta alguma coisa? Responda e a conduta se escreve sozinha.
1 · Diferenciação (o laudo)
2 · Extensão (a imagem)
3 · Função (a clínica)
Cenários de prova
Quem começa pela imagem se perde. Diante de um fígado cheio de nódulos, a reação natural é dizer «doença metastática, quimioterapia paliativa» — e essa é a resposta certa em quase todos os tumores digestivos, menos neste. No tumor neuroendócrino bem diferenciado, doença metastática convive com anos de vida, indica-se análogo de somatostatina como primeira linha antitumoral e opera-se o primário mesmo com fígado comprometido.
Por isso a primeira pergunta é sempre a do laudo. Ela define o mundo. Só depois vem a extensão, que define a intenção da cirurgia, e por último a função, que define o que precisa estar controlado antes de qualquer coisa.
Ser funcionante não muda para onde o paciente vai; muda o que acontece primeiro. Um VIPoma com potássio de 2,1 mEq/L não vai para a sala antes de repor volume e potássio. Um paciente com síndrome carcinoide não é induzido sem octreotide. Um insulinoma não fica em jejum de preparo sem infusão de glicose. A síndrome hormonal é uma urgência metabólica que se resolve antes da urgência oncológica — que, aliás, quase nunca existe em doença bem diferenciada.
A pergunta preferida é «qual a conduta», com cinco alternativas que representam as cinco linhas da escada. O distrator mais frequente é oferecer quimioterapia paliativa para doença bem diferenciada metastática, e o segundo mais frequente é oferecer análogo de somatostatina para carcinoma pouco diferenciado. Ambos trocam o mundo do paciente.
O tumor primário do íleo mede um centímetro e não é o problema. O problema é a massa que ele criou no mesentério, colada nos vasos que irrigam todo o intestino delgado — e é a distância entre essa massa e a artéria mesentérica superior que decide se você ressecca ou se você deriva.
Nível da doença linfonodal mesentérica
Legenda
O tumor neuroendócrino do íleo cresce devagar na parede da alça e raramente incomoda por si. O que ele faz, e faz cedo, é mandar células para os linfonodos do mesentério. Ali, além de crescer, ele estimula uma fibrose intensa — a reação desmoplásica — que enrijece e encurta o mesentério como se alguém tivesse dado um nó no leque.
Dessa retração vêm todos os sintomas cirúrgicos. As alças ficam anguladas e obstruem. Os vasos retos que passam dentro da fibrose ficam comprimidos, e o paciente desenvolve dor abdominal pós-prandial desproporcional ao exame — a chamada angina intestinal, que nesse contexto é isquemia crônica venosa e arterial pela fibrose, não por aterosclerose. Não é raro o quadro ser confundido por anos com síndrome do intestino irritável.
A irrigação do intestino delgado inteiro nasce de um único tronco, a artéria mesentérica superior. Quanto mais perto da raiz estiver a massa linfonodal, mais território fica dependente do que você preservar. Uma massa periférica é retirada com um segmento de alça e um triângulo de mesentério, e o paciente fica com intestino de sobra. Uma massa colada no tronco, envolvendo a origem dos ramos jejunais e ileais, transforma a ressecção completa numa operação que deixaria o paciente com síndrome do intestino curto.
Nesses casos, a decisão inverte-se: não se persegue a ressecção completa. Faz-se ressecção do primário para prevenir obstrução, deriva-se se necessário, e a doença mesentérica fica no lugar, controlada com análogo de somatostatina. Operar «até o fim» aqui produz um paciente dependente de nutrição parenteral por uma doença que ele conviveria dez anos.
Três gestos separam a operação bem feita da malfeita. O primeiro é correr todo o intestino delgado, da válvula ileocecal ao ângulo de Treitz, entre os dedos: um em cada três pacientes tem mais de um foco, e o segundo foco costuma ser milimétrico. O segundo é ressecar o mesentério junto — cunha de alça sem território linfático é ressecção incompleta por definição. O terceiro é a colecistectomia no mesmo tempo cirúrgico quando o paciente vai usar análogo de somatostatina no longo prazo, porque a droga inibe a contração da vesícula e provoca litíase em uma fração alta dos usuários; retirar depois, com o abdome aderido e o paciente em uso da droga, é bem pior.
A regra que cai é a da ressecção do primário mesmo com metástase hepática: no tumor de intestino delgado bem diferenciado, retirar o primário previne a catástrofe mesentérica e melhora a sobrevida, ao contrário do que se faz no adenocarcinoma metastático.
As roupagens são a obstrução («massa mesentérica retrátil com alças anguladas»), a multifocalidade («qual conduta intraoperatória obrigatória?» — palpar todo o delgado) e a decisão de operar o primário apesar do fígado metastático. Também aparece a colecistectomia profilática como alternativa correta numa questão de conduta perioperatória.
Frases-gatilho: «espessamento mesentérico com estriação em raios de roda» e «calcificação central da massa mesentérica» são achados tomográficos quase específicos do carcinoide de delgado; «dor pós-prandial desproporcional ao exame» aponta a isquemia crônica pela fibrose.
Fígado tomado de nódulos não é sentença aqui. Existe uma sequência longa de linhas terapêuticas, e a prova cobra a ordem — sobretudo qual é a primeira e qual é a que não pertence a esta doença.
Este é o ponto que separa quem estudou o tema de quem aplicou o reflexo do adenocarcinoma. Diante de um tumor neuroendócrino bem diferenciado com metástases, a primeira linha antitumoral é o análogo de somatostatina — mesmo que o tumor não secrete nada e o paciente não tenha sintoma nenhum. O efeito não é apenas hormonal: é antiproliferativo, e foi demonstrado em dois ensaios que vale ter na ponta da língua.
O PROMID, com octreotide LAR em tumores de intestino médio, mostrou aumento expressivo do tempo até a progressão. O CLARINET, com lanreotida, estendeu o achado a tumores gastroenteropancreáticos G1 e G2, incluindo os não funcionantes — e é dele que vem a prática de tratar quem não tem sintoma algum.
O fígado é o órgão que mata nesses pacientes, e é também o único em que a citorredução tem valor comprovado fora de contextos experimentais. Retirar ou destruir a maior parte da carga tumoral hepática melhora sintoma hormonal e prolonga a sobrevida. O limiar clássico exigia remover 90% da doença; as séries mais recentes mostram benefício a partir de 70%, e é esse número que vem prevalecendo.
Quando a doença é difusa demais para ressecção, as terapias intra-arteriais entram: embolização, quimioembolização ou radioembolização com microesferas de ítrio-90. Elas se apoiam num detalhe anatômico — a metástase hepática é irrigada quase exclusivamente pela artéria hepática, enquanto o parênquima sadio recebe a maior parte do fluxo pela veia porta. Fecha-se a artéria e o tumor infarta enquanto o fígado sobrevive. Nesses procedimentos, profilaxia com octreotide é obrigatória: a necrose maciça pode disparar uma crise carcinoide.
Quando o tumor volta a crescer em uso de octreotide ou lanreotida, abrem-se três caminhos. A PRRT com 177Lu-DOTATATE é a opção com melhor evidência para tumores de intestino médio, firmada pelo ensaio NETTER-1, e exige uma condição: captação no PET com DOTATATE — sem receptor, não há para onde o lutécio ir. O everolimo, inibidor de mTOR, funciona em tumores gastrointestinais, pancreáticos e pulmonares (RADIANT-3 e RADIANT-4). O sunitinibe, antiangiogênico, tem indicação específica nos tumores pancreáticos.
A quimioterapia citotóxica existe, mas com endereço: a dupla capecitabina + temozolomida tem taxas de resposta altas em tumores pancreáticos, e é opção nos G3 bem diferenciados. A combinação platina + etoposídeo pertence ao carcinoma pouco diferenciado, e oferecê-la a um paciente bem diferenciado é o distrator clássico.
A regra que cai é a da primeira linha — análogo de somatostatina — e a da PRRT como passo seguinte no intestino médio progressivo com DOTATATE positivo.
A roupagem mais comum pergunta a primeira linha para doença metastática bem diferenciada, com «quimioterapia paliativa» plantada como distrator confortável. Uma segunda roupagem descreve progressão em uso de octreotide e pede o próximo passo — PRRT. Uma terceira cobra a lógica da embolização (irrigação arterial exclusiva da metástase) ou a profilaxia com octreotide antes dela.
Dez questões em pares. A cada pivô, apenas o trecho destacado muda — e a conduta migra inteira. Responda antes de abrir o comentário; o objetivo é sentir onde o gabarito vira.
Cada cartão é uma linha de conduta. A cor da borda superior repete a codificação de todo o atlas: verde-azulado é conduta conservadora, âmbar exige um passo a mais, vermelho é ressecção oncológica ou doença sistêmica, violeta é individualizar.