Dona Marlene, 47 anos, PTI refratária, quatro anos de prednisona. Esplenectomia laparoscópica convertida para aberta por dificuldade técnica. Duas horas depois, na recuperação, a enfermeira te chama. O monitor está à direita. O dreno está no chão, cheio. Você tem dois motores possíveis de choque neste corpo — um deles deixa prova física no enunciado, o outro só deixa história. Cada capítulo abaixo é um instrumento: manipule antes de ler.
Cinco pacientes podem chegar com PA 80×40 duas horas depois de uma esplenectomia. Só um deles é a Dona Marlene. Escolha a causa, arraste o tempo e veja qual prova física cada motor de choque deixa — e qual não deixa.
Toda questão de choque tem uma causa dominante e uma história de fundo plantada para parecer causa. A regra que separa as duas: a causa dominante deixa prova física no enunciado. Sangue deixa hemoglobina caindo, dreno vermelho, abdome que cresce. Cortisol que falta deixa sódio caindo, glicose caindo — e nunca derruba a hemoglobina. Arraste o tempo no cenário da crise adrenal e repare que a Hb quase não se move; ela cai 0,4 g/dL só pela diluição do Ringer.
Repare também no cenário do dreno seco. O dreno é o paciente quando está cheio; quando está vazio, ele não o absolve — um coágulo na ponta ou um dreno mal posicionado guarda dois litros na loja esplênica sem avisar. A prova que resta é a hemoglobina e o abdome.
Quem sangra perde sangue inteiro — a hemoglobina do que sobra é a mesma do que saiu. A queda no papel só aparece quando o corpo (e você, com o Ringer) diluem o que ficou. Arraste a perda e a reposição e veja o número nascer.
A resposta ao bolus é a classificação que o ATLS quer que você use no lugar dos números fixos. Quem sobe a pressão e mantém é respondedor sustentado: perdeu menos de 20% e parou. Quem sobe e cai é transitório: ainda sangra, devagar — sangue na geladeira, imagem se estável, cirurgião de sobreaviso. Quem não sobe é não respondedor: perde mais do que recebe, e isso é sangramento ativo até prova em contrário. A Dona Marlene recebeu um litro e ficou em 80×40. A prova em contrário não veio; veio a Hb de 7,2.
O lactato de 42 mg/dL é a mesma história contada pela célula: com débito cardíaco caindo, o músculo troca a fosforilação oxidativa pela glicólise anaeróbia e despeja lactato. Acima de 36 mg/dL (4 mmol/L) a mortalidade do choque hemorrágico dobra, e a velocidade com que ele limpa nas primeiras 24 h é o melhor marcador de que a ressuscitação funcionou.
Quatro anos de prednisona é uma frase que a banca escreve para que você a escolha. Ajuste dose e duração, ligue o estresse cirúrgico e veja o que o eixo consegue — e o que ele deixa no laboratório.
O cortisol não é um vasopressor — ele é a licença que o vaso precisa para obedecer às catecolaminas. Sem ele, o receptor α1 fica pouco expresso, a fosfolipase que sustenta o tônus dorme e a noradrenalina que você infunde bate em parede. É por isso que a crise adrenal tem cara de choque distributivo refratário a volume e a droga vasoativa: PA baixa que não sobe, febre sem foco, dor abdominal, náusea, sódio caindo (o cortisol inibe o ADH; sem ele, o ADH sobe e a água fica), glicose caindo (sem gliconeogênese), eosinófilos subindo.
A regra de banca: prednisona ≥ 5 mg/dia por ≥ 3 semanas no último ano é eixo suprimido até prova em contrário. A dose de estresse para cirurgia grande é hidrocortisona 100 mg IV na indução e 50 mg a cada 6 h por 24–48 h, depois retorno à dose habitual. Dar essa dose enquanto a Dona Marlene vai para o centro cirúrgico é razoável; escolhê-la como a conduta é corrigir o cortisol de quem está exsanguinando.
Um órgão de 150 g que recebe 5% do débito cardíaco e obriga o sangue a atravessar um labirinto sem parede. Clique em cada compartimento: o que ele faz de normal, o que ele faz de errado na PTI, e o que o paciente perde quando você o tira.
A PTI é a única doença em que o baço é fábrica e matadouro ao mesmo tempo: os folículos da polpa branca produzem o IgG anti-GPIIb/IIIa, a plaqueta recoberta passa pela polpa vermelha, o macrófago do cordão reconhece a cauda Fc e a engole. Por isso a esplenectomia responde em 80% (60–70% de forma durável) — remove os dois lados do problema — e por isso o baço acessório esquecido, presente em 15–30% das pessoas, é a causa clássica de recidiva. E por isso a PTI tem baço de tamanho normal: esplenomegalia no enunciado é argumento contra o diagnóstico.
Depois da esplenectomia o sangue mostra o que o filtro fazia: corpúsculos de Howell-Jolly (restos nucleares que ninguém mais retira — a prova de que não há baço funcionante), hemácias em alvo, corpúsculos de Heinz e Pappenheimer, leucocitose e trombocitose que sobem em 1–2 dias e fazem pico entre o 7º e o 14º. Na PTI a contagem pode passar de um milhão porque, pela primeira vez em anos, nenhuma plaqueta é destruída.
Três perguntas, sempre na mesma ordem. A primeira separa quem sangra de quem não sangra; a segunda decide se o paciente pode ir ao tomógrafo; a terceira só existe para quem passou limpo pelas duas primeiras. Monte o cenário e leia o veredito.
A ordem das perguntas é a ordem da mortalidade. Sangue mata em minutos, então é a primeira coisa a provar ou descartar — e a prova é objetiva: hemoglobina que caiu, dreno vermelho, abdome que cresceu. Só depois de descartar sangue você tem licença para pensar em cortisol, e só depois de descartar os dois você procura foco infeccioso, que de qualquer forma não chega em duas horas.
A segunda pergunta decide o lugar, não o diagnóstico. O respondedor sustentado ou transitório que se estabiliza pode ir ao tomógrafo com contraste e, se houver blush do hilo ou de vaso curto, para a angioembolização. O não respondedor não vai a lugar nenhum que não seja o centro cirúrgico: no tomógrafo ele não tem quem o reopere.
Você tem a Dona Marlene sangrando 25 mL por minuto de um vaso curto no fundo da loja esplênica. Cada botão gasta dez minutos. Repare o que acontece com a temperatura, o cálcio e os fatores quando você insiste no cristaloide — e o que só a reoperação resolve.
Cristaloide em choque hemorrágico é uma dívida: sobe a pressão por dez minutos, estoura o coágulo que estava segurando o vaso, dilui fibrinogênio e plaquetas, esfria o paciente e acidifica o plasma. Hipotermia, acidose e coagulopatia é a tríade letal — cada uma piora as outras duas, e abaixo de 34 °C as enzimas da cascata perdem metade da atividade. A ressuscitação hemostática inverte a lógica: pouco cristaloide, sangue cedo, plasma e plaquetas em proporção próxima de 1:1:1 (PROPPR), ácido tranexâmico 1 g em 10 min + 1 g em 8 h dentro das 3 primeiras horas (CRASH-2), cálcio a cada 4 unidades porque o citrato da bolsa quela o cálcio ionizado, e manta térmica.
Nada disso liga um vaso. A transfusão compra o tempo entre a recuperação e a mesa; a reoperação é o tratamento. Gatilhos de transfusão maciça que a banca cita: escore ABC ≥ 2 (mecanismo penetrante, PAS ≤ 90, FC ≥ 120, FAST positivo), índice de choque FC/PAS > 1, ou simplesmente não responder ao bolus inicial.
A conversão "por dificuldade técnica" que o enunciado escreveu de passagem é o marcador de risco da hemorragia que vem depois. Escolha o sítio e veja o que sangra, por que sangra e o que ele vira no pós-operatório.
A esplenectomia laparoscópica em decúbito lateral funciona porque a gravidade faz o afastamento: estômago e cólon caem para medial e o baço fica pendurado nos ligamentos frenoesplênico e esplenorrenal — a técnica do "baço pendurado". Você abre de baixo para cima: esplenocólico, depois gastroesplênico com os vasos curtos (selados longe da parede gástrica, ou o fundo necrosa e perfura no 5º dia), depois o hilo com grampeador vascular — e é aqui que a cauda do pâncreas, que toca o hilo em cerca de 30% das pessoas, entra na linha de grampos. Só por último os ligamentos posteriores, porque enquanto eles seguram, o baço não cai sobre o seu campo.
O baço acessório é procurado antes de tudo isso, com o campo ainda limpo: hilo, ligamento gastroesplênico, cauda do pâncreas, omento maior, mesentério. Na PTI, deixá-lo para trás é a diferença entre remissão e recidiva — e a cintilografia com hemácias marcadas e desnaturadas pelo calor é o exame que o encontra depois.
Cada complicação da esplenectomia tem um dia certo para aparecer, um sinal que a denuncia e um exame que a confirma. A banca escreve o dia e o sinal; você entrega o exame e a conduta. Clique nos eventos.
A OPSI é a razão de tudo isso existir. O baço é o único órgão que retira da circulação bactéria encapsulada ainda não opsonizada — o fígado precisa de anticorpo e complemento colados na cápsula para que a célula de Kupffer a reconheça, e é o baço que fabrica esse anticorpo (IgM da zona marginal) e as opsoninas tuftsina e properdina. Sem ele, pneumococo, hemófilo b e meningococo circulam livres; a sepse vai de febre a choque refratário e CIVD em 12–24 h, com mortalidade de 50–70%. O risco é de 3–5% ao longo da vida, maior nos dois primeiros anos, nas crianças e nas indicações hematológicas.
Vacinar duas semanas antes da cirurgia eletiva é a regra porque a resposta de memória precisa do baço; quando a cirurgia foi de urgência, espera-se 14 dias depois — antes disso a resposta é pior — sem deixar o paciente sair do sistema. O resto é educação: febre é emergência, antibiótico no bolso, cartão na carteira, penicilina profilática nas crianças até os 5 anos e por 1–2 anos após a cirurgia.
A questão-mãe e nove pivôs. Em cada um, o dado trocado está marcado. Responda antes de abrir a explicação: ela diz por que a conduta virou e de que linha da tabela-mãe cada distrator foi tirado.
Uma linha por conduta. O gatilho é o que o enunciado escreve; a ação é o que você marca. A cor da borda é a classe: vermelho decide em minutos, âmbar decide em horas, teal é rotina, violeta é o eixo que a banca planta.