Abdome Agudo
Obstrutivo e Perfurativo
Guia completo com fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e quiz de alto rendimento para provas de residência médica em cirurgia.
Definição, classificação etiológica e semiologia clínica
Classificação Etiológica — OPIVGH
Impedimento mecânico
Aderências, hérnias, neoplasia, volvo. Simples ou estrangulado.
Víscera oca perfurada
Úlcera péptica, diverticulite, neoplasia. Pneumoperitônio e peritonite.
Inflamação / infecção
Apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite.
Sangramento peritoneal
Gravidez ectópica rota, rotura de aneurisma, hemoperitônio.
Isquemia intestinal
Embolia / trombose da AMS, isquemia mesentérica — alta mortalidade.
Causa ginecológica
Torção ovariana, cisto hemorrágico, DIP complicada.
Semiologia — Sinais e Manobras
| Sinal / Manobra | Como realizar | Positivo sugere |
|---|---|---|
| Blumberg | Compressão lenta + descompressão brusca | Peritonite parietal |
| Murphy | Palpação em HCD durante inspiração profunda | Colecistite aguda |
| Rovsing | Compressão da FIE provoca dor em FID | Apendicite aguda |
| Psoas | Extensão passiva / flexão resistida do quadril D | Apendicite retrocecal |
| Obturador | Rotação interna do quadril fletido | Apendicite pélvica |
| Jobert | Ausência de macicez hepática à percussão | Pneumoperitônio |
| Kehr | Dor irradiada para ombro esquerdo | Irritação diafragmática (hemoperitônio) |
Princípios Gerais de Abordagem
- Anamnese dirigida: início, caráter, localização, irradiação, febre, cirurgias prévias
- Exame físico sistemático: sinais vitais → inspeção → ausculta → percussão → palpação
- Laboratório: hemograma, lactato, eletrólitos, β-HCG (mulher em idade fértil)
- Imagem conforme suspeita clínica: Rx, USG ou TC
- Decisão: cirurgia emergência vs. conservador vs. cirurgia eletiva
Fisiopatologia, classificação, causas por faixa etária e entidades específicas
Fisiopatologia
Hiperperistaltismo
Tentativa de vencer o obstáculo — gera a cólica clássica. Ruídos aumentados com timbre metálico.
Distensão e sequestro
Acúmulo de gás (70% deglutido) e líquido no segmento proximal. Perda para 3º espaço → hipovolemia.
Isquemia → Necrose
Pressão intraluminal > pressão capilar → comprometimento vascular → necrose → perfuração e sepse.
Tétrade Clássica
1. Dor em cólica
Ondas de dor com intervalos livres. Conversão para dor contínua = estrangulamento.
2. Vômitos
Precoces e biliosos (delgado alto). Tardios e fecaloides (cólon).
3. Distensão
Proporcional ao nível. Discreta nas altas, maciça nas baixas.
4. Parada de gases
Sinal tardio. Gases distais residuais podem ser eliminados inicialmente.
Causas por Faixa Etária
| Faixa etária | Obstrução de delgado | Obstrução de cólon |
|---|---|---|
| RN / neonato | Atresia intestinal, volvo neonatal, íleo meconial | Doença de Hirschsprung, malformação anorretal |
| 2–24 meses | Intussuscepção íleo-cólica (pico 6–12 meses) | — |
| Adulto jovem | Aderências pós-operatórias | Doença de Crohn, isquemia |
| Adulto / idoso | Aderências > hérnias | Câncer colorretal > diverticulite > volvo de sigmoide |
Sinais de Estrangulamento
- Dor contínua substituindo a cólica — isquemia está presente
- Febre > 38°C + leucocitose com desvio à esquerda
- Taquicardia e/ou hipotensão
- Peritonismo localizado
- Lactato > 2 mmol/L / acidose metabólica
- Ausência de melhora com descompressão nasogástrica
- Alça fechada (closed loop) na TC
Entidades Específicas
Rotação do sigmoide em torno do mesossigmoide. Mais comum em idosos constipados crônicos, pacientes com megacólon chagásico e regiões com dieta pobre em fibras.
- Rx abdome: sinal do "grão de café" ou "roda de bicicleta"
- TC: "bico de pássaro" no ponto de torção
- Tratamento sem isquemia: retossigmoidoscopia / colonoscopia descompressiva (1ª linha)
- Tratamento definitivo: colectomia sigmóide eletiva após estabilização
- Com isquemia / peritonite: laparotomia de emergência — operação de Hartmann
Telescopagem do intussusceptum para o intussuscepiens. A forma íleo-cólica é a mais comum.
- Tratamento pediátrico 1ª linha: enema hidrostático ou pneumático (sucesso 80–90%)
- Cirurgia pediátrica: peritonite, falha de 2–3 tentativas ou suspeita de causa orgânica
- Tratamento do adulto: ressecção cirúrgica (não tentar redução cega)
Cálculo biliar grande (>2,5 cm) impacta na válvula ileocecal após erosão de fístula colecistoduodenal. Causa 1–4% das obstruções; até 25% nas maiores de 65 anos.
- TC: melhor exame — mostra os 3 componentes da tríade com maior sensibilidade
- Tratamento 1º tempo: enterolitotomia (retirar o cálculo)
- 2º tempo (eletivo): colecistectomia + fistulorrectomia (reduz morbimortalidade)
Pseudo-obstrução colônica aguda — dilatação maciça do cólon sem causa mecânica. Associada a pós-operatório, imobilização, distúrbios eletrolíticos, opioides.
- 1ª linha: neostigmina 2 mg IV em bolus lento (sucesso 70–90%). Monitorar bradicardia — atropina à beira do leito.
- Falha: colonoscopia descompressiva
- Cirurgia: falha endoscópica, isquemia ou perfuração
Úlcera péptica perfurada, diverticulite e classificação de Hinchey
Principais Causas
Localização: duodeno (1ª porção, parede anterior) > gástrica (pequena curvatura). Extravasamento de suco ácido (pH 1–2) → peritonite química fulminante.
Fases clínicas — armadilha de prova
Peritonite química
Dor epigástrica em "facada", abdome em tábua, Blumberg +, sem febre. Paciente imóvel.
⚠ Melhora ilusória
Armadilha clínica! O ácido é diluído pelo líquido peritoneal → dor alivia. Mas a peritonite ESTÁ EVOLUINDO. Não liberar o paciente!
Peritonite bacteriana
Febre, sepse, distensão, deterioração progressiva. Mortalidade aumenta.
Diagnóstico
- Rx tórax em pé: ar subdiafragmático (crescente de Jobert) — presente em 70–80%
- TC abdome: padrão-ouro — detecta ar livre <1 mL e localiza a perfuração
- Ausência de pneumoperitônio não exclui perfuração (20–30% não têm ar livre)
Tratamento
- Padrão cirúrgico: rafia primária + epiploplastia (técnica de Graham) — laparoscopia ou laparotomia
- Ressecção gástrica: suspeita de neoplasia, úlcera gigante, falha de tratamento
- Conservador (Taylor): casos muito selecionados — jovem, <12h, sem peritonite difusa, TC sem extravasamento
Classificação de Hinchey
| Estágio | Descrição | Conduta |
|---|---|---|
| I | Abscesso pericólico | ATB IV ± drenagem percutânea |
| II | Abscesso pélvico / distante | Drenagem percutânea + ATB IV |
| III | Peritonite purulenta generalizada | Cirurgia de emergência (Hartmann) |
| IV | Peritonite fecal generalizada | Cirurgia de emergência (Hartmann) |
Índice de Mannheim (MPI)
Variáveis: idade >50, sexo feminino, insuficiência orgânica, neoplasia, origem colônica do exsudato, peritonite difusa, exsudato fecal/purulento, duração >24h.
Laboratório, imagem e diagnóstico diferencial
Exames Laboratoriais
| Exame | Interpretação clínica |
|---|---|
| Hemograma + diferencial | Leucocitose + desvio → infecção/inflamação. Leucopenia → sepse grave. |
| Lactato sérico | >2 mmol/L → hipoperfusão. Pensar em estrangulamento ou isquemia mesentérica. |
| β-HCG quantitativo | Toda mulher em idade fértil. Positivo → gravidez ectópica rota até prova. |
| Amilase / lipase | Eleva em pancreatite, mas também em úlcera perfurada e isquemia mesentérica. |
| Gasometria arterial | Acidose metabólica → sepse, isquemia, obstrução avançada. |
| Ureia / creatinina | Avaliar hidratação e função renal pré-op. |
Exames de Imagem — Quando Usar
| Exame | Melhor para | Limitações |
|---|---|---|
| Rx abdome (3 posições) | Pneumoperitônio, NHA, volvo, cálculos | Sensibilidade 50–70%. Jamais retardar cirurgia. |
| USG abdome | Vesícula, líquido livre, gestante, criança | Operador-dependente; limitada por gás |
| TC abdome c/ contraste | Padrão-ouro. Obstrução, perfuração, isquemia | Radiação, contraste. Não atrasar o instável. |
| RM | Gestante, criança, alergia a contraste | Disponibilidade, custo, tempo |
Achados Radiológicos Clássicos
Ar subdiafragmático
Crescente de Jobert — perfuração de víscera oca.
NHA em escada
Níveis hidroaéreos — obstrução de delgado.
Grão de café
Alça em ansa — volvo de sigmoide.
Pneumobília
Ar nas vias biliares — fístula bilioentérica (íleo biliar).
Bico de pássaro
Ponto de torção do volvo.
Whirl sign
Redemoinho mesentérico — volvo.
Target sign
Alça dentro de alça — intussuscepção.
Pneumatose intestinal
Ar na parede — isquemia avançada.
Obstrutivo × Perfurativo
| Característica | Obstrutivo | Perfurativo |
|---|---|---|
| Início da dor | Gradual, cólica | Súbito, em facada |
| Tipo de dor | Cólica → contínua (estrangulamento) | Contínua, difusa |
| Vômitos | Precoces (alto) / tardios e fecaloides (baixo) | Reflexo, não fecaloide |
| RHA | Aumentados → ausentes | Diminuídos / ausentes |
| Abdome | Distendido, timpânico | Em tábua, rígido, Blumberg + |
| Pneumoperitônio | Ausente (salvo estrangulamento tardio) | Presente em 70–80% |
| Febre | Tardia (estrangulamento) | Após 6–12h |
Preparo pré-operatório, conduta por entidade e antibioticoterapia
Preparo Pré-Operatório — 5S
| Medida | Objetivo | Meta |
|---|---|---|
| Acesso venoso × 2 | Reposição volêmica | PA >90/60, FC <100 |
| SNG | Descompressão gástrica, evitar aspiração | Débito <200 mL/h |
| SVD | Monitorar função renal | Diurese 0,5 mL/kg/h |
| Analgesia | Opioide IV não suprime peritonismo | Conforto do paciente |
| ATB empírico | Cobertura gram-neg + anaeróbios | Iniciar antes da cirurgia |
Conduta por Situação Clínica
| Situação | Conduta | Observação |
|---|---|---|
| Obstrução simples de delgado | Conservador 24–72h (SNG + hidratação) | Operar se falha ou piora |
| Obstrução estrangulada | Cirurgia de emergência imediata | Nenhuma janela conservadora |
| Volvo de sigmoide (sem isquemia) | Colonoscopia descompressiva 1ª | Cirurgia eletiva após estabilização |
| Intussuscepção pediátrica | Enema hidrostático / pneumático | Cirurgia se falha ou peritonite |
| Íleo biliar | Enterolitotomia | Colecistectomia + fistulorrectomia eletiva |
| Úlcera perfurada | Rafia (técnica de Graham) | Erradicar H. pylori no pós-op |
| Hinchey III / IV | Hartmann de emergência | Reconstrução eletiva em 3+ meses |
| Ogilvie | Neostigmina 2 mg IV | Colonoscopia se falha; cirurgia se ceco >12 cm |
Antibioticoterapia Empírica
Cefoxitina
Monoterapia. Alternativa: ciprofloxacino + metronidazol.
Pip/Tazo ou Carbapenêmico
+ metronidazol se não incluso. Para ESBL/Pseudomonas suspeitos.
Damage Control Surgery
Controle do foco
Ligadura / ressecção sem anastomose. Hemostasia. Fechamento temporário do abdome.
Reanimação
Correção da coagulopatia, aquecimento, suporte orgânico, antibioticoterapia.
Reconstrução
Lavagem definitiva, anastomose, fechamento da parede abdominal.
Os 10 pontos mais cobrados nas provas de residência cirúrgica
Estrangulamento = cirurgia imediata
Nenhuma janela conservadora. Mortalidade eleva 5× após 24h.
Melhora ilusória da úlcera perfurada
Alívio entre 6–12h ≠ melhora real. Peritonite está evoluindo.
Volvo de sigmoide sem isquemia
Colonoscopia descompressiva primeiro, não cirurgia de entrada.
Intussuscepção pediátrica
Enema hidrostático/pneumático (1ª linha). Cirurgia se falha.
Intussuscepção no adulto
Sempre investigar causa orgânica (neoplasia, pólipo, lipoma).
Tríade de Rigler — íleo biliar
Pneumobília + Obstrução intestinal + Cálculo ectópico.
Hinchey III e IV = Hartmann
Peritonite difusa → sem anastomose primária (exceto casos selecionados).
MPI > 29 → mortalidade > 50%
Mannheim Peritonitis Index. Exsudato fecal é a variável mais pesada.
Pneumoperitônio pós-op
Pode ser fisiológico por até 7 dias após laparotomia. Não operar sem sintomas.
H. pylori pós-úlcera perfurada
Erradicação obrigatória no pós-op. Reduz recorrência de 80% para <10%.
Resumo por Diagnóstico
| Entidade | Dado característico | Conduta-chave |
|---|---|---|
| Volvo de sigmoide | Grão de café no Rx, idoso constipado | Colonoscopia + cirurgia eletiva |
| Intussuscepção (criança) | Massa em salsicha, 2–24 meses, idiopática | Enema hidrostático/pneumático |
| Íleo biliar | Tríade de Rigler, idosa com história de vesícula | Enterolitotomia + colecistectomia eletiva |
| Ogilvie | Pós-op, ceco >12 cm, sem causa mecânica | Neostigmina IV |
| Úlcera perfurada | Dor súbita, abdome em tábua, pneumoperitônio | Rafia (Graham) + erradicar H. pylori |
| Diverticulite Hinchey I/II | Abscesso sem peritonite difusa | ATB IV + drenagem percutânea |
| Diverticulite Hinchey III/IV | Peritonite purulenta ou fecal | Hartmann de emergência |
8 questões no estilo prova de residência com gabarito comentado