Autópsia da Prova 3

Um senhor de 79 anos chega da instituição de longa permanência com a barriga como um tambor. Há 48 horas está distendido; há 6, a dor mudou de caráter — ficou contínua, intensa, e ele geme quando você solta a mão do abdome. 38,4 °C, FC 122, PA 96×58. O lactato volta em 38 mg/dL. A radiografia mostra o grão de café apontando para o hipocôndrio direito. Você já sabe o nome. A pergunta é: o que mais este enunciado está dizendo?

O filme, do começo ao fim

O sigmoide desse paciente tem um mesocólon longo com base estreita — resultado de décadas de constipação, dieta rica em fibras, laxantes, psicotrópicos e imobilidade. Um mesocólon assim é um pêndulo: basta uma alça cheia de fezes girar 180° ou mais para o segmento virar uma câmara fechada. Primeiro fecham as veias (parede edemacia, sangue estagna), depois as artérias (parede fica cinza, depois preta), depois a parede perfura. A radiografia registra o primeiro ato: a alça enorme, sem haustrações, curvada como um grão de café, com o ápice subindo até o hipocôndrio direito ou o diafragma. Na tomografia, o "sinal do redemoinho" (whirl sign) mostra o mesentério enrolado no ponto da torção. O volvo de sigmoide responde por 60-75% dos volvos colônicos; o de ceco, por 25-40%, e ele é diferente: acontece em gente mais jovem, o ceco vai parar no quadrante superior esquerdo, e não se descomprime por endoscopia — vai direto para cirurgia (colectomia direita ou ileocecectomia; cecopexia só em quem não tolera ressecção).

Na versão não complicada, o algoritmo tem dois tempos que a banca adora separar. Primeiro: retossigmoidoscopia flexível, que destorce em 70-90% dos casos; deixa-se uma sonda retal por 24-72 h para manter a alça esvaziada. Segundo, e é aqui que muita gente erra: a descompressão não é tratamento, é ponte. Sem cirurgia, 40-60% torcem de novo, muitas vezes em semanas. Por isso a sigmoidectomia eletiva acontece na mesma internação, em 2-5 dias, com anastomose primária, num paciente hidratado, preparado e sem sepse. Quem tem alta "para operar depois" volta pela emergência.

Na versão complicada — a desta questão — o filme pula direto para a laparotomia. Descompressão endoscópica está proibida: com isquemia, o endoscópio perfura a parede necrótica, e cada hora gasta na sala de endoscopia é uma hora de translocação bacteriana. Na mesa, o cirurgião encontra uma alça escura, um abdome com líquido turvo e um paciente que precisa de noradrenalina. É aqui que entra a regra que você precisa gravar como se fosse a sua própria assinatura: choque séptico + peritonite + cólon não preparado = não anastomosar. A ileostomia em alça protege uma anastomose de risco num paciente estável; ela não muda a fisiologia de uma linha de sutura hipoperfundida, edemaciada, em meio a contaminação fecal. E transforma uma cirurgia em duas, em quem talvez não sobreviva à primeira. O que se faz é Hartmann: sigmoidectomia, colostomia terminal, coto retal fechado. Reconstrói-se em 3-6 meses, se o paciente tiver condição.

• AColectomia total: reservada para o volvo com ceco/cólon proximal também isquêmico ou megacólon. Mutilante e sem ganho aqui.
• BAnastomose primária "protegida" em choque séptico: a ileostomia não corrige a hipoperfusão da linha de sutura. Sua armadilha recorrente.
• CLaparotomia, sigmoidectomia, colostomia terminal, sem descompressão prévia — Hartmann.
• DDescompressão endoscópica: contraindicada com peritonite/isquemia.
• ESonda retal e antibiótico com nova radiografia em 24 h: expectativa em quem já tem alça morta.

66 anos, três dias parado, vômitos, distensão. Estável, sem peritonite. A tomografia mostra a lesão estenosante no ascendente, o ceco em 9 cm, nenhuma bolha fora da alça, nada no fígado. Você pensou em stent. O stent é uma ótima resposta — para a outra metade do cólon.

O filme, do começo ao fim

Entre 8 e 29% dos cânceres colorretais se apresentam obstruídos. A maioria é à esquerda (sigmoide, sobretudo), mas 20-30% são à direita, e nestes a obstrução costuma ser tardia, porque o conteúdo é líquido e o calibre é largo — o tumor precisa crescer muito, ou anular a válvula ileocecal, para fechar a luz. Quando fecha, o que mais importa é a válvula ileocecal: se for competente, o cólon entre a válvula e o tumor vira alça fechada; a pressão sobe, e pela lei de Laplace o segmento de maior raio — o ceco — é o que mais sofre. Ceco de 10-12 cm é o limiar de risco de perfuração diastásica, e ceco perfurado transforma obstrução em peritonite fecal. Nove centímetros, aqui, é o enunciado dizendo "opere logo", não "opere diferente".

No cólon direito obstruído, estável e sem perfuração, a operação é uma só: colectomia direita oncológica (ligadura dos vasos ileocólicos, cólicos direitos e ramo direito da cólica média na origem, linfadenectomia adequada) com anastomose ileocólica primária. É a mesma cirurgia que se faria eletivamente; a urgência não a piora de forma relevante. A ileostomia com fístula mucosa (alternativa A) fica para quem chega instável, com peritonite ou com desnutrição grave. A colectomia total (E) só se o ceco já está isquêmico ou perfurado, ou há tumores sincrônicos.

À esquerda o filme é outro, e é bom ter as cenas claras porque a banca vai perguntar. A cirurgia clássica é Hartmann. Em paciente estável, alguns fazem ressecção com anastomose primária após lavagem intraoperatória do cólon, ou colectomia subtotal com anastomose ileorretal quando o ceco já está comprometido. E há o stent metálico autoexpansível: na ESGE 2020, o stent como ponte para cirurgia é alternativa aceitável à cirurgia de urgência em obstrução esquerda curável, em centro com experiência, com o paciente informado da possibilidade de perfuração (5-7%) e do debate sobre resultados oncológicos; a cirurgia eletiva vem 5-10 dias depois. Como paliação, o stent é a escolha em doença metastática irressecável — exceto em quem usa bevacizumabe, que multiplica a perfuração. Contraindicações absolutas ao stent: perfuração e peritonite.

• AColectomia direita com ileostomia e fístula mucosa: para o instável, com peritonite fecal ou desnutrido grave.
• BColectomia direita de urgência com anastomose ileocólica primária.
• CStent como ponte: a ferramenta certa no lado errado; e a "ponte" não leva a nada melhor do que a cirurgia que já resolve.
• DIleostomia derivativa isolada: mantém a alça fechada entre válvula e tumor.
• EColectomia total: ceco isquêmico/perfurado ou tumores sincrônicos.

Ela tem 36 anos e chegou no quinto dia de dor. Febre baixa, uma massa dolorosa e endurecida na fossa ilíaca direita, defesa localizada, sem sinais de peritonite generalizada. 17.000 leucócitos. A tomografia não consegue individualizar o apêndice: mostra um bloco inflamatório de omento e alças com uma coleção de 2,5 cm sem cavidade organizada. Você quis operar. O corpo dela já resolveu o problema; você ia desmontar a solução.

O filme, do começo ao fim

A apendicite começa com obstrução luminal (fecalito, hiperplasia linfoide, mais raramente tumor), distensão, isquemia da parede e perfuração — normalmente entre 36 e 72 horas. O que acontece depois depende do que a cavidade faz com a perfuração. Se o conteúdo se espalha, é peritonite difusa: cirurgia agora, qualquer idade, qualquer dia. Se o omento contém, forma-se o fleimão (massa inflamatória sólida, sem pus organizado) ou o abscesso (coleção com cavidade). A partir de 3-5 dias de evolução com massa palpável ou tomográfica, o nome é plastrão, e a conduta muda de eixo: antibiótico intravenoso de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, dieta conforme tolerância, controle clínico e, se não houver melhora em 48-72 h ou se surgir uma coleção, tomografia de novo. Abscesso com cavidade definida de 3 cm ou mais (algumas fontes usam 5) se drena por via percutânea guiada por imagem; menores respondem ao antibiótico. Falha, piora ou peritonite difusa: aí sim, cirurgia — aceitando que pode ser necessária ileocecectomia.

A pergunta que vem depois é a da apendicectomia de intervalo, e ela mudou nas últimas décadas. Não é mais rotina: a recorrência após tratamento não operatório fica em 10-20%, e a maioria nunca precisa operar. Ela é indicada na recorrência e, sobretudo, quando existe suspeita de neoplasia — o que faz da idade um comutador silencioso. Acima de 40 anos, a colonoscopia após a resolução é obrigatória, porque um tumor de ceco ou uma neoplasia mucinosa do apêndice pode ter sido a causa do plastrão; se a colonoscopia ou a tomografia mostrarem algo, a cirurgia de intervalo vira ressecção oncológica. A diretriz WSES 2020 (Jerusalém) admite apendicectomia laparoscópica imediata em centros experientes para fleimão em pacientes estáveis, mas essa não é a resposta que uma banca de acesso espera; ela espera o algoritmo clássico.

• AAntibiótico oral ambulatorial: febre, leucocitose e coleção pedem internação e via intravenosa.
• BAntibiótico IV, sem drenagem (não há cavidade), apendicectomia de intervalo se indicada.
• CApendicectomia imediata: você tratou como apendicite de 24 h. O modificador "5 dias + plastrão" pedia contenção.
• DDrenagem percutânea: exige cavidade drenável ≥ 3 cm.
• EColectomia direita: suspeita de neoplasia ou impossibilidade técnica intraoperatória.

Duas semanas depois de uma colecistectomia tratada com amoxicilina-clavulanato, ele volta com diarreia mucossanguinolenta, dor difusa e distensão. Agora está na UTI: PA 78×40 em noradrenalina, FC 132, lactato 48 mg/dL, 28.000 leucócitos. A tomografia mostra o transverso com 7 cm de diâmetro, sem pneumoperitônio. Toxina positiva. Você escolheu vancomicina oral. A vancomicina é parte da resposta; o resto da resposta é uma colectomia.

O filme, do começo ao fim

O antibiótico (clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas e a amoxicilina-clavulanato do enunciado são os grandes culpados; inibidor de bomba e idade são coadjuvantes) destrói a flora que mantinha o C. difficile como espectador. Os esporos germinam e a bactéria produz duas toxinas: a A (enterotoxina) e a B (citotoxina, a mais potente), que desmontam o citoesqueleto do enterócito. O resultado histológico é a pseudomembrana — placas amarelas de fibrina, muco e neutrófilos — e o clínico é diarreia, dor, febre, leucocitose desproporcional. O diagnóstico usa um algoritmo em dois passos (GDH como triagem sensível, toxina por imunoensaio como confirmação específica, PCR para desempatar), sempre em fezes diarreicas — nunca em fezes formadas, nunca como "teste de cura". Higiene das mãos com água e sabão, porque álcool não mata esporo.

A gravidade se lê em dois números e três sinais. Não grave: leucócitos abaixo de 15.000 e creatinina abaixo de 1,5. Grave: leucócitos ≥ 15.000 ou creatinina > 1,5. Fulminante: qualquer um de hipotensão/choque, íleo ou megacólon. O tratamento sobe junto. Nos dois primeiros degraus, a IDSA/SHEA 2021 prefere fidaxomicina 200 mg 12/12 h por 10 dias (menos recorrência) e aceita vancomicina oral 125 mg 6/6 h; o metronidazol só sobrevive como opção de não grave quando as outras são inacessíveis. No fulminante, vancomicina sobe para 500 mg 6/6 h por via oral ou sonda, soma-se metronidazol 500 mg IV 8/8 h, e se houver íleo a vancomicina também vai por enema retal (500 mg em 100 mL 6/6 h), porque o remédio oral não chega a um cólon parado.

Agora o alçapão. A mortalidade da colite fulminante operada tarde passa de 75%; operada antes do lactato ultrapassar 5 mmol/L (45 mg/dL) e da leucocitose ultrapassar 50.000, cai para a faixa de 20-30%. Por isso as indicações cirúrgicas são precoces por desenho: perfuração, megacólon tóxico (cólon ≥ 6 cm, ceco ≥ 9), peritonite, choque com necessidade de vasopressor, lactato ≥ 5 mmol/L, leucócitos ≥ 25.000-50.000, ou ausência de resposta ao tratamento clínico em 48-72 h. A operação padrão é a colectomia total (subtotal) com ileostomia terminal, preservando o reto — que continua sendo tratado com vancomicina por enema. A alternativa para pacientes selecionados é a ileostomia em alça com lavagem colônica anterógrada com polietilenoglicol e vancomicina (protocolo de Neal, 2011), que preserva o cólon e tem mortalidade semelhante em séries pequenas. A colectomia segmentar não tem lugar: a doença é pancolônica e o remanescente ressangra e recidiva.

O último capítulo é a recorrência (20-25% após o primeiro episódio): na primeira, fidaxomicina ou vancomicina em pulso/desmame; a partir da segunda, transplante de microbiota fecal, com bezlotoxumabe (anticorpo anti-toxina B) como adjuvante em alto risco.

• AMetronidazol IV isolado: nunca isolado no fulminante; e a cirurgia já está indicada.
• BVancomicina oral isolada em UTI: dose e via incompletas, e ignora vasopressor, lactato e megacólon.
• CColectomia total com ileostomia terminal, mantendo vancomicina enteral e metronidazol IV.
• DColectomia segmentar: doença difusa, recidiva e mortalidade maiores.
• ETransplante de microbiota: recorrência múltipla, não choque.

PTI refratária, anos de prednisona, esplenectomia laparoscópica convertida para aberta por dificuldade. Duas horas depois, na recuperação: PA 80×40, FC 118, e 1.000 mL de Ringer não mudaram nada. Hb 12 → 7,2. Lactato 42. Plaquetas 130.000. O abdome está distendido e o dreno está cheio de sangue. A prednisona é uma história bonita. O dreno é o paciente.

O filme, do começo ao fim

A esplenectomia sangra por lugares previsíveis: vasos curtos gastroesplênicos mal ligados, ramos do hilo, cauda do pâncreas lesada, aderências diafragmáticas decoladas, e — na PTI — uma superfície cruenta que não coagula bem. A conversão para cirurgia aberta "por dificuldade técnica" é um marcador de risco de sangramento pós-operatório, e o enunciado colocou esse detalhe de propósito. O paciente é um não respondedor na linguagem do ATLS: recebeu o bolus inicial e a pressão não subiu, ou seja, perde mais do que recebe. Isso, por definição, é sangramento ativo até prova em contrário. A queda de 4,8 g/dL de hemoglobina em duas horas é a prova em contrário que não veio.

A conduta é a sequência de choque hemorrágico classe III-IV: concentrado de hemácias (e plasma e plaquetas em proporção próxima de 1:1:1 se a perda for maciça), ácido tranexâmico como adjuvante nas primeiras 3 horas, cálcio se o citrato se acumular, aquecimento — e a única medida que realmente resolve, a reoperação para hemostasia. Cristaloide adicional dilui fatores, esfria e piora a coagulopatia; a tomografia não é para instável; o plasma e as plaquetas não substituem a ligadura de um vaso. As plaquetas de 130.000 têm um papel na questão: mostram que o sangramento é cirúrgico, não plaquetopênico. Na PTI perioperatória, a regra é transfundir plaquetas apenas com contagem muito baixa e sangramento, idealmente depois de ligar a artéria esplênica, e preparar o paciente com imunoglobulina ou corticoide para chegar à cirurgia acima de 50.000.

E a adrenal? Quem usa ≥ 5 mg/dia de prednisona por três semanas ou mais tem o eixo suprimido e pode fazer crise adrenal no estresse cirúrgico — choque refratário a volume sem sinal de perda, com hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, às vezes febre e dor abdominal. A resposta a isso é hidrocortisona 100 mg IV e depois 50 mg 6/6 h. É razoável dar essa dose enquanto o paciente vai para o centro cirúrgico; escolhê-la como a conduta é corrigir o cortisol de quem está exsanguinando. Enquanto você está no baço, feche o resto do capítulo de complicações da esplenectomia, porque a banca gosta delas: abscesso subfrênico (febre no 5º-10º dia, derrame pleural à esquerda), fístula pancreática (amilase alta no dreno), trombose de veia porta/esplênica (dor, febre e trombocitose acima de 1 milhão nos primeiros 30 dias — anticoagular; aspirina profilática quando as plaquetas passam de 1 milhão), e a infecção fulminante pós-esplenectomia (OPSI), que motiva as vacinas e a profilaxia antibiótica.

• AConcentrado de hemácias e reabordagem imediata.
• BPlaquetas e plasma "em observação": não há coagulopatia demonstrada e o sangramento é anatômico.
• CTomografia: instável não vai ao tomógrafo.
• DHidrocortisona e expansão: tratamento da história, não do paciente.
• ETranexâmico + mais cristaloide: adjuvante mais dano.

Melena por anti-inflamatório, estabilizado depois de dois concentrados. PA 122×74, FC 88. Na endoscopia, uma úlcera duodenal com a base coberta por hematina: mancha escura, plana, sem coágulo, sem vaso, sem sangue. Você quis olhar de novo em 24 horas. A endoscopia já disse tudo o que tinha para dizer.

O filme, do começo ao fim

Antes da endoscopia, o roteiro é o mesmo para toda hemorragia digestiva alta: reanimar, transfundir com Hb abaixo de 7 (8 em cardiopata — transfundir mais do que isso aumenta ressangramento e mortalidade), suspender anticoagulante e antiagregante conforme o risco, dar inibidor de bomba intravenoso (reduz estigmas de alto risco, não muda mortalidade) e, se houver sangue no estômago, eritromicina 30-120 minutos antes para esvaziar. O escore de Glasgow-Blatchford separa quem pode ser tratado fora do hospital (0-1) de quem precisa de internação; o de Rockall completo estratifica depois da endoscopia. A endoscopia deve acontecer em até 24 horas; fazer em menos de 6 não melhora resultados e piora em quem não foi reanimado (o ensaio de Hong Kong de 2020 encerrou a discussão). Ela tem três funções: diagnosticar, estratificar pelo Forrest e tratar quem precisa.

A terapia endoscópica é sempre dupla: adrenalina isolada reduz o sangramento agudo mas não o ressangramento; precisa de um segundo método (térmico, clipe ou esclerosante). Depois de tratar lesão de alto risco, IBP em bolus de 80 mg seguido de 8 mg/h por 72 horas (ou 40 mg 12/12 h IV, igualmente aceito hoje). Depois, IBP oral por 4-8 semanas, testar e tratar H. pylori (a erradicação é o que impede a próxima úlcera), suspender o AINE ou trocar por inibidor de COX-2 com IBP, e retomar aspirina cedo em quem tem indicação cardiovascular. Second-look endoscópico programado foi testado e não muda mortalidade nem cirurgia na era do IBP em alta dose; ACG 2021 e ESGE 2021 o reservam para ressangramento ou para quando a terapia inicial foi inadequada. Se ressangrar: repetir a endoscopia; se falhar de novo, embolização angiográfica; cirurgia só quando as duas falham ou o paciente não estabiliza.

• ACirurgia: falha de duas tentativas endoscópicas ou instabilidade refratária.
• BEmbolização profilática: embolização é resgate, não profilaxia.
• CTerapia dupla: correta para Ia-IIa; no IIc só acrescenta risco.
• DNova endoscopia em 24 h: second-look de rotina não é recomendado.
• EIBP oral, dieta precoce, alta programada.

D3 de colectomia esquerda. Dispneia súbita, FC 132, PA 82×50 já em noradrenalina, SpO₂ 88%. O eco à beira do leito mostra um ventrículo direito dilatado, hipocinético, empurrando o septo. Sem sangramento, hemoglobina estável. Você quis dar alteplase — o instinto certo, com um detalhe fatal: a anastomose colônica tem três dias de vida.

O filme, do começo ao fim

O trombo que sai da veia ilíaca ou femoral e trava na artéria pulmonar faz duas coisas: obstrui mecanicamente e libera vasoconstritores. Quando mais de metade do leito fecha, a pós-carga do ventrículo direito salta; o VD, que trabalha com paredes finas e pressão baixa, dilata, hipocinesia a parede livre (a ponta ainda contrai — sinal de McConnell), desloca o septo para a esquerda e rouba o enchimento do ventrículo esquerdo. É choque obstrutivo. A classificação da ESC 2019 lê exatamente esse mecanismo: alto risco é instabilidade (PAS < 90 por 15 minutos, vasopressor ou parada); intermediário-alto é VD disfuncional na imagem e troponina elevada, com pressão normal; intermediário-baixo tem só um dos dois; baixo risco não tem nenhum e tem sPESI zero. Em quem está instável, a angiotomografia é dispensável: eco com disfunção de VD autoriza tratar.

A base de todo TEP é anticoagulação; no instável, heparina não fracionada, porque é reversível em minutos e não atrapalha a intervenção que vem em seguida. Mas heparina só impede o trombo de crescer — não desobstrui — e o alto risco sem reperfusão mata entre 25 e 50%. A reperfusão padrão é alteplase 100 mg em 2 horas. Sua lista de contraindicações absolutas é curta e você precisa carregá-la inteira: AVC hemorrágico prévio; AVC isquêmico nos últimos 6 meses; neoplasia ou lesão estrutural do sistema nervoso central; cirurgia de grande porte, trauma ou traumatismo craniano nas últimas 3 semanas; sangramento ativo; diátese hemorrágica. As relativas (AIT recente, anticoagulação oral, gravidez ou primeira semana pós-parto, punção não compressível, reanimação traumática, hipertensão refratária, hepatopatia avançada, endocardite, úlcera ativa) pesam menos quando o paciente está morrendo. Uma anastomose de três dias é contraindicação absoluta. E aí entra a segunda frase: a trombólise dirigida por cateter usa cerca de um quarto da dose sistêmica, infundida dentro do trombo; a trombectomia por cateter aspira ou fragmenta sem trombolítico; a embolectomia cirúrgica é a opção quando há equipe e circulação extracorpórea. Centros organizam isso como PERT (equipe de resposta ao TEP), com ECMO como ponte.

Feche o tema pelos flancos que a banca usa. Filtro de veia cava: apenas contraindicação absoluta à anticoagulação ou TEP recorrente sob anticoagulação plena — nunca como "tratamento" do TEP atual. No intermediário-alto: anticoagular e monitorar; trombólise só de resgate se descompensar. Duração: 3 meses para TEP provocado (cirurgia é fator transitório), estendida em não provocado ou câncer (heparina de baixo peso ou DOAC, com cautela em tumores gastrointestinais por sangramento). E o que a prova mais cobra no perioperatório: profilaxia estendida por 28 dias após cirurgia oncológica abdominal ou pélvica de grande porte, que já entrou na sua lista de lacunas em outra ocasião.

• AHeparina isolada: base correta, tratamento insuficiente.
• BAlteplase sistêmica: indicação certa, contraindicação absoluta ignorada.
• CFiltro de veia cava: não trata o trombo atual; é para quem não pode anticoagular.
• DTrombólise dirigida por cateter ou embolectomia.
• EAngiotomografia antes: não se transporta instável; o eco já definiu.

Vesícula escleroatrófica, trígono difícil. Enquanto disseca, você vê uma estrutura pulsátil subindo por trás do ducto hepático comum, pela face lateral direita da via biliar, em direção ao fígado. Ela não está no omento menor. Ela está atrás e à direita do ducto — onde a artéria cística deveria estar. Cortá-la achando que é a cística é o primeiro ato de uma lesão vasculobiliar.

O filme, do começo ao fim

Na embriologia, o fígado recebe três candidatas a artéria: uma do tronco celíaco, uma da gástrica esquerda e uma da mesentérica superior. Normalmente as duas últimas regridem e o padrão de Michels tipo I (hepática comum do celíaco → própria → direita e esquerda) fica em 55-60% das pessoas. Quando a candidata da mesentérica persiste, temos a hepática direita substituída (tipo III, ~11%: é a única direita) ou acessória (tipo VI, ~7%: coexiste com uma direita normal). Somadas, são a variante hepática mais comum. Quando a candidata da gástrica esquerda persiste, temos a hepática esquerda substituída (tipo II, ~10%) ou acessória (tipo V). Tipo IV tem as duas ao mesmo tempo; tipo IX é a hepática comum inteira saindo da mesentérica (2-4%). Há ainda a hepática média, ramo intra-hepático que irriga o segmento IV, e a cística dupla (~15%), sempre dentro do trígono.

O trajeto da hepática direita substituída é o que responde a questão. Ela nasce da mesentérica superior, passa atrás da cabeça do pâncreas e da veia porta, entra no ligamento hepatoduodenal pela face posterolateral direita, atrás do colédoco e do ducto hepático comum, e sobe até o hilo por trás da via biliar — atravessando o trígono hepatocístico posteriormente, justamente onde o cirurgião procura o ducto e a artéria cística. Ela costuma ser calibrosa e pode dar origem à própria cística. É a variante mais ligada à lesão vasculobiliar: 25-35% das lesões maiores de via biliar (Strasberg E) vêm com lesão da hepática direita, o que transforma uma estenose em isquemia biliar, abscesso hepático e necessidade de hepatectomia. No Whipple, a mesma artéria passa dentro do campo de dissecção retropancreática e precisa ser identificada na tomografia pré-operatória para não ser ligada com a gastroduodenal.

É por essa família de armadilhas que existe a visão crítica de segurança de Strasberg, com três critérios: o trígono limpo de gordura e tecido fibroso; o terço inferior da vesícula separado da placa cística; e apenas duas estruturas entrando na vesícula. Quando a visão crítica não pode ser obtida (trígono escleroatrófico, inflamação intensa), a saída não é "ir com cuidado": é o plano de fuga — colecistectomia subtotal (fenestrante, deixando o infundíbulo aberto e o ducto cístico ocluído por dentro, ou reconstituinte), dissecção fundo-primeiro com cautela, colangiografia intraoperatória, ou conversão. Lesão identificada no intraoperatório: se há cirurgião hepatobiliar, reparo na hora; se não, drenar e transferir. Lesão de tipo E com secção completa: hepaticojejunostomia em Y de Roux, não anastomose término-terminal — esse também já foi um erro seu em outra prova.

• AHepática direita substituída/acessória da mesentérica superior.
• BHepática comum da aorta com trajeto retropancreático: raríssima, e o trajeto descrito é do Whipple, não do trígono.
• CCística dupla: dentro do trígono, anterior; não é um vaso ascendente vindo de baixo.
• DHepática esquerda da gástrica esquerda: corre no ligamento gastro-hepático, à esquerda.
• EHepática média: ramo do segmento IV, não é variante de risco no trígono.

Massa testicular direita de 7 cm. hCG discretamente elevado, DHL muito alta, AFP normal. Orquiectomia radical por via inguinal. Para onde este tumor vai primeiro? Você seguiu a bolsa escrotal até a virilha e a pelve. O testículo não é da pelve. Ele é do retroperitônio — ele só se mudou.

O filme, do começo ao fim

A gônada nasce na crista urogenital, em L1-L2, e desce pelo canal inguinal guiada pelo gubernáculo. Leva consigo a artéria testicular (da aorta, abaixo das renais), a veia (direita → veia cava inferior; esquerda → veia renal esquerda, em ângulo reto — daí a varicocele à esquerda) e os coletores linfáticos. À direita, a primeira estação são os linfonodos interaortocavais ao nível dos vasos renais, seguidos dos pré-cavais e paracavais; existe drenagem cruzada frequente da direita para os para-aórticos esquerdos, e por isso o template de linfadenectomia retroperitoneal direita inclui interaortocaval e para-aórtico. À esquerda, a primeira estação são os para-aórticos e pré-aórticos abaixo do hilo renal, e o cruzamento para a direita é raro. Dali, ducto torácico, mediastino posterior, supraclavicular esquerdo (Virchow). Linfonodos inguinais e ilíacos externos só entram na história quando a pele escrotal é violada — biópsia transescrotal, orquiectomia escrotal, cirurgia inguinal prévia (hérnia, orquidopexia) — e isso muda estadiamento, campo de radioterapia e template de dissecção. A orquiectomia é inguinal com ligadura alta do cordão no anel interno exatamente para não criar essa via.

Os marcadores do enunciado contam o resto da história. AFP normal com hCG discreto e DHL alta é o perfil de seminoma: AFP nunca sobe em seminoma puro — se sobe, o tumor é não seminomatoso por definição, mesmo que a histologia diga "seminoma". hCG sobe em seminoma (15-20%) e em coriocarcinoma (muito). DHL reflete volume tumoral. Meia-vida: AFP 5-7 dias; hCG 24-36 horas — os marcadores repetidos depois da orquiectomia definem o "S" do estadiamento e a resposta ao tratamento. Seminoma estádio I: vigilância (preferida), carboplatina em dose única ou radioterapia; não seminoma estádio I: vigilância ou BEP × 1 ou linfadenectomia; doença avançada: BEP por 3-4 ciclos conforme o IGCCCG, com massa residual > 3 cm em seminoma sendo avaliada por PET e em não seminoma sempre ressecada.

• AInguinais superficiais: pele escrotal.
• BMediastinais posteriores: estação subsequente.
• CPara-aórticos junto ao hilo renal esquerdo: primeira estação do testículo esquerdo.
• DInteraortocavais ao nível dos vasos renais.
• EIlíacos externos e obturatórios: trocou o órgão pela pele que o cobre.

O filme, do começo ao fim

De cima para baixo, quatro marcos. O anel anorretal é o limite superior do canal cirúrgico: a alça do puborretal abraçando a junção, palpável ao toque como uma prateleira, 4 cm acima da borda anal — é o que dá continência e o que uma fístula não pode atravessar impunemente. A linha pectínea (dentada), 2 cm acima da borda, é a cicatriz da membrana cloacal: acima dela, epitélio colunar e a zona de transição; abaixo, epitélio escamoso não queratinizado (anoderma). A linha branca de Hilton (sulco interesfincteriano) marca a borda inferior do esfíncter interno. A borda anal é onde o anoderma vira pele com pelos e glândulas. Acima da pectínea: irrigação pela retal superior (da mesentérica inferior), drenagem venosa para o sistema porta, linfa para mesentéricos inferiores e ilíacos internos, inervação autonômica — não dói. Abaixo: retal inferior (da pudenda interna), veias sistêmicas, linfa inguinal superficial, nervo retal inferior — dói muito.

Essa divisão resolve metade da proctologia cobrada em prova. Hemorroida interna (acima da pectínea) não dói, sangra e prolapsa; se classifica em graus I-IV e trata-se com ligadura elástica nos graus I-III e hemorroidectomia nos IV ou mistos — nas posições 3, 7 e 11 horas em litotomia (lateral esquerda, anterior direita, posterior direita). Hemorroida externa trombosada dói, e se opera nas primeiras 72 horas. Fissura anal é uma úlcera no anoderma, posterior em 90%, com hipertonia do esfíncter interno; tratamento tópico (nitrato, diltiazem), toxina botulínica, esfincterotomia lateral interna. Fístula: a classificação de Parks (interesfincteriana, transesfincteriana, supraesfincteriana, extraesfincteriana) descreve o trajeto em relação aos esfíncteres, e a regra de Goodsall prevê o trajeto pela posição do orifício externo. E o câncer: o carcinoma epidermoide do canal anal (HPV, acima da borda) trata-se com quimiorradioterapia de Nigro (5-FU + mitomicina + radioterapia), com cirurgia só de resgate; o carcinoma da margem anal (pele, até 5 cm da borda) trata-se como carcinoma de pele, com excisão local. Nos laudos de tumor de reto, a distância "à borda anal" sempre inclui os 4 cm do canal cirúrgico — um tumor "a 5 cm da borda" está a 1 cm do anel.

• CAnatômico: ~2 cm, da linha pectínea à borda anal.
• DCirúrgico: ~4 cm, do anel anorretal à borda anal.
• A, B, EMisturam limites e comprimentos.

O que mudou, e por quê a banca vai cobrar

A norma anterior (2.131/2015) exigia 16 anos com pediatra na equipe, considerava experimental abaixo disso, e pedia dois anos de tratamento clínico sem sucesso. A 2.429, de abril de 2025, mexeu em quatro pontos que uma banca adora transformar em alternativas: idade mínima — 14 anos, desde que IMC > 40 com complicações clínicas, com concordância dos responsáveis e da equipe, e o texto afirma que a cirurgia não prejudica puberdade nem crescimento linear; dos 16 aos 18 — critérios de adulto; tempo de doença — não há mais exigência de tempo mínimo de convivência com a obesidade nem de falha documentada por dois anos; limite superior — não há restrição de idade. Para adultos: IMC ≥ 40 com ou sem comorbidade; IMC 35-39,9 com doença associada; e a chamada cirurgia metabólica em IMC 30-34,9 apenas com diabetes tipo 2, doença cardiovascular grave com lesão de órgão-alvo, doença renal crônica precoce no diabético, apneia do sono grave, esteato-hepatite com fibrose, condição com indicação de transplante, refluxo com indicação cirúrgica ou osteoartrose grave.

Com a escada na cabeça, a questão se resolve por eliminação literal. "18 anos" era a norma de antes de 2015. "14 anos com IMC 35" subestima o primeiro degrau. "14 anos com os critérios do adulto" ignora que o primeiro degrau é mais restrito — é a armadilha da manchete. "16 anos só com IMC 40 e comorbidade" subestima o segundo degrau. Sobra "16 anos com os critérios do adulto", que é verdadeiro palavra por palavra. Se a grade marcou D, ela está desalinhada do texto; o que vale para domingo é a escada.

• A18 anos: norma anterior a 2015.
• B14 anos com IMC > 35: o primeiro degrau exige IMC > 40.
• C16 anos com os critérios do adulto: verdadeiro.
• D14 anos com os critérios do adulto: falso — 14-16 é mais restrito.
• E16 anos só com IMC > 40 + comorbidade: subestima o degrau 16-18.

68 anos, próstata grande, herniorrafia inguinal sob raquianestesia. Quatro horas depois, ainda não urinou e o desconforto suprapúbico só cresce. A ultrassonografia de bexiga mostra 700 mL. Você quis dar mais duas horas. A bexiga não tinha mais duas horas.

O filme, do começo ao fim

A raquianestesia bloqueia as fibras parassimpáticas de S2-S4 que contraem o detrusor — e esse bloqueio dura mais do que o bloqueio sensitivo, de modo que a bexiga enche sem que o paciente sinta vontade até estar sobredistendida. Some-se idade acima de 50-60, sexo masculino com hiperplasia prostática, cirurgia inguinal ou anorretal (dor reflexa e espasmo do assoalho), opioides e anticolinérgicos, e reposição volêmica generosa (acima de 750 mL de cristaloide intraoperatório), e o risco passa de 20-30%. A definição operacional de retenção urinária pós-operatória é incapacidade de urinar com volume vesical acima de 600 mL medido por ultrassonografia (algumas fontes usam 400-500). A sobredistensão prolongada — acima de ~1.000 mL, ou várias horas acima de 600 — provoca isquemia e estiramento das fibras do detrusor e pode deixar hipocontratilidade e resíduo elevado por semanas.

A conduta é uma escada curta. Entre 400 e 600 mL sem sintomas: até 1-2 horas de medidas conservadoras — deambular, analgesia, privacidade, água corrente, aliviar a dor da ferida. Acima de 600 mL, ou com desconforto: cateterismo de alívio (intermitente), medindo o volume e reavaliando o resíduo após a próxima micção espontânea. Sonda de demora entra quando a retenção recorre após dois alívios, quando o volume drenado foi muito alto (> 1.000 mL, sinal de que o detrusor precisará descansar) ou em prostático sintomático — por 24-72 horas, com alfa-bloqueador (tansulosina) iniciado junto, o que aumenta a taxa de sucesso na retirada. Sete dias de sonda é excesso. Punção suprapúbica só quando o cateterismo uretral falha (estenose, próstata intransponível, trauma uretral). Diurético é o oposto do que o paciente precisa. Prevenção: limitar fluidos, preferir bloqueios de curta duração, evitar opioides, ambulação precoce e, no prostático, manter ou iniciar alfa-bloqueador antes da cirurgia.

• AMais 2 h de observação: já passou de 600 mL e já está sintomático.
• BCateterismo de alívio e reavaliação do resíduo.
• CPunção suprapúbica: só falha do cateterismo uretral.
• DDiurético e restrição: contraditório e nocivo.
• EDemora por 7 dias: tempo excessivo; a tansulosina é boa ideia, mas com 24-72 h e se recorrer.

O filme, do começo ao fim

Noventa e cinco por cento das ectópicas são tubárias, a maioria ampulares; os fatores de risco são cicatriz tubária (doença inflamatória pélvica, cirurgia tubária, ectópica prévia), DIU em uso, reprodução assistida e tabagismo. O diagnóstico é a combinação de hCG positivo com útero vazio à ultrassonografia transvaginal acima da zona discriminatória (1.500-3.500 mUI/mL, conforme o serviço); abaixo dela, uma gestação normal pode simplesmente ainda não ser visível, e a conduta é repetir hCG em 48 h — na gestação viável ele sobe pelo menos 49-53%; subida menor ou platô aponta para ectópica ou abortamento. Massa anexial com anel tubário, líquido livre e dor de um lado fecham o quadro; hemoperitônio com instabilidade é rotura.

O metotrexato é um antagonista do folato que interrompe a proliferação do trofoblasto. Protocolo de dose única: 50 mg/m² IM no dia 1, hCG nos dias 4 e 7; queda de pelo menos 15% entre D4 e D7 significa resposta — seguimento semanal até negativar (às vezes 4-6 semanas); queda menor, segunda dose; o hCG pode subir do dia 1 para o 4 sem que isso seja falha. Contraindicações: instabilidade, rotura, hepatopatia, nefropatia, discrasias, imunodeficiência, úlcera péptica ativa, amamentação, e impossibilidade de seguimento. A dor abdominal leve nos primeiros dias é comum ("dor de separação"); dor intensa com queda de hemoglobina é rotura sob tratamento e vira cirurgia. Cirurgia — laparoscópica sempre que estável — é indicada por instabilidade, rotura, hCG > 5.000, atividade cardíaca, massa > 4 cm, contraindicação ou falha do metotrexato, e por escolha da paciente; a salpingectomia é o padrão, e a salpingostomia se reserva a quem tem a trompa contralateral doente e deseja fertilidade, com hCG semanal depois por risco de trofoblasto residual. Curetagem não trata ectópica: só serve para distinguir gestação intrauterina inviável de ectópica quando o hCG não evolui como esperado e a localização é desconhecida. Rh negativo: imunoglobulina anti-D em qualquer forma de tratamento.

• ALaparotomia com salpingostomia: via errada, técnica errada, indicação inexistente.
• BCuretagem: a ectópica já está confirmada.
• CSalpingectomia imediata: sem rotura, sem instabilidade, dentro dos critérios clínicos.
• DExpectante: 2.800 está acima do teto do expectante.
• EMetotrexato IM dose única com hCG nos dias 4 e 7.

O filme, do começo ao fim

A membrana da hemácia é ancorada a um citoesqueleto de espectrina por anquirina, banda 3 e proteína 4.2. Mutações nessas proteínas (autossômicas dominantes em 75%) soltam a bicamada do esqueleto; a célula perde pedaços de membrana, perde a forma de disco e vira uma esfera com menos superfície por volume — rígida, incapaz de se deformar para atravessar as fendas de 2-3 µm dos cordões da polpa vermelha. Os macrófagos esplênicos a fagocitam: hemólise extravascular, com anemia, reticulocitose, bilirrubina indireta alta, DHL alta, haptoglobina baixa, esplenomegalia, cálculos de bilirrubinato e crises aplásicas por parvovírus B19. O diagnóstico é a soma de esferócitos no sangue periférico com Coombs direto negativo (o que exclui hemólise autoimune, o grande diferencial), história familiar, fragilidade osmótica aumentada e, hoje, o teste de ligação da eosina-5-maleimida (EMA) por citometria.

A esplenectomia remove o sítio de destruição: a sobrevida da hemácia normaliza, a Hb sobe, os reticulócitos caem — e os esferócitos continuam no esfregaço, agora inofensivos. Indica-se na doença moderada a grave (Hb < 8, reticulócitos > 10%, transfusões, crises, litíase), idealmente após os 6 anos por causa do risco de OPSI; em crianças pequenas com doença grave, a esplenectomia parcial preserva função imune. Colelitíase: colecistectomia no mesmo tempo. Preparação: vacinas contra pneumococo (conjugada, depois polissacarídica 8 semanas depois), meningococo ACWY e B, e Haemophilus b, pelo menos 14 dias antes se eletiva — ou 14 dias depois se foi de urgência — mais influenza anual; profilaxia com penicilina em crianças até 5 anos ou por 1-2 anos após a cirurgia; e a orientação que salva vidas: febre em asplênico é emergência, porque a sepse fulminante por encapsulados mata metade em 24-48 h.

Nas outras doenças a esplenectomia é ferramenta, não cura. Na PTI é segunda linha após corticoide e imunoglobulina (hoje disputando com rituximabe e agonistas de trombopoetina), remove o local de destruição de plaquetas e parte da produção de anticorpos, com resposta em 60-70% — mas não há hemólise. Na talassemia maior, a doença é eritropoese ineficaz na medula; opera-se raramente, por hiperesplenismo ou necessidade transfusional crescente. Na anemia falciforme, o baço já se autoinfartou nos primeiros anos; opera-se por sequestro esplênico recorrente ou hiperesplenismo. Na LLC, por esplenomegalia sintomática ou citopenias refratárias. Complete com os outros gatilhos de baço que a banca usa: trauma continua sendo a indicação global mais comum de esplenectomia; PTI é a indicação hematológica eletiva mais comum; a trombocitose reativa acima de 1 milhão no pós-operatório pede aspirina; e a trombose de veia porta/esplênica (dor, febre, plaquetas altas nas primeiras semanas) pede anticoagulação.

• ALLC: paliação de esplenomegalia/citopenia.
• BPTI: não há hemólise nem anemia para "corrigir".
• CTalassemia maior: eritropoese ineficaz continua.
• DEsferocitose hereditária.
• EFalciforme: baço já autoinfartado; indicação restrita.

O filme, do começo ao fim

O ácido e a bile crônicos trocam o epitélio escamoso do esôfago distal por epitélio colunar com células caliciformes — metaplasia intestinal, a única que conta como Barrett no Ocidente. Define-se por mucosa cor de salmão com ≥ 1 cm acima da junção esofagogástrica e biópsia confirmando metaplasia intestinal; a extensão é descrita por Praga (C para circunferencial, M para máxima), e o segmento é curto abaixo de 3 cm e longo acima. Rastreia-se quem tem refluxo crônico e pelo menos três fatores (homem, > 50 anos, branco, obesidade central, tabagismo, história familiar). A progressão para adenocarcinoma é de 0,3% ao ano sem displasia, e ela acontece degrau a degrau — o que justifica vigilância com biópsias em quatro quadrantes a cada 1-2 cm (protocolo de Seattle) e biópsia dirigida de qualquer irregularidade.

A escada, degrau por degrau. Sem displasia: IBP e endoscopia a cada 3-5 anos (5 anos para segmento curto, 3 para longo). Indefinido para displasia: otimizar IBP (a inflamação mimetiza displasia) e repetir em 3-6 meses. Baixo grau confirmado por segundo patologista gastrointestinal: terapia endoscópica de erradicação — ablação por radiofrequência do segmento inteiro — é a preferência (reduz progressão para alto grau/câncer de ~25% para ~1-2% em 3 anos no ensaio SURF), com vigilância a cada 6-12 meses como alternativa aceitável para quem recusa ou tem comorbidade proibitiva. Alto grau ou carcinoma intramucoso (T1a): ressecção endoscópica (mucosectomia ou dissecção submucosa) de toda lesão visível para estadiar, seguida de ablação do restante do segmento; risco linfonodal < 2%. Invasão submucosa (T1b): esofagectomia, porque o risco linfonodal sobe para 15-30%, com exceção de sm1 bem diferenciado sem invasão linfovascular em paciente de alto risco cirúrgico. Regras transversais: nódulo se resseca antes de ablar; a fundoplicatura controla refluxo mas não regride displasia; a mucosectomia de todo o segmento causa estenose e não é feita em mucosa plana; após erradicação, vigilância continua (recorrência de metaplasia em 10-20%).

• AMucosectomia de todo o segmento: estenose, sem vantagem sobre RFA em mucosa plana.
• BNissen: não trata displasia.
• CRadiofrequência do segmento com IBP mantido.
• DVigilância a cada 3-5 anos: intervalo do Barrett sem displasia.
• EEsofagectomia: T1b ou falha da terapia endoscópica.

Carcinomatose peritoneal, nódulos hepáticos, ECOG 1. A imuno-histoquímica veio HER2 3+. Você escolheu imunoterapia — a palavra mais moderna do enunciado. O enunciado não tinha PD-L1, não tinha MSI, tinha HER2. E HER2 tem nome de droga: trastuzumabe.

O filme, do começo ao fim

Doença metastática — carcinomatose, fígado, linfonodos à distância, citologia peritoneal positiva — tira a cirurgia do papel principal. A gastrectomia paliativa em paciente com bom desempenho e sem obstrução ou sangramento não prolonga vida (ensaio REGATTA); a gastrojejunostomia ou o stent ficam para obstrução de saída, e a radioterapia hemostática ou a embolização para sangramento. O que resta é tratamento sistêmico guiado por biologia, e a primeira pergunta ao patologista é o painel: HER2 por imuno-histoquímica (3+ é positivo; 2+ precisa de hibridização in situ; 0-1+ é negativo), PD-L1 pelo escore combinado (CPS), instabilidade de microssatélites ou deficiência de reparo, e claudina 18.2.

A história do HER2 no estômago é o ensaio ToGA (2010): em tumores HER2 positivos, trastuzumabe somado a cisplatina e fluoropirimidina levou a sobrevida mediana de 11,1 para 13,8 meses — e para 16 meses no subgrupo fortemente positivo (3+ ou 2+ com ISH positivo). Desde então é o padrão. Em 2021, o KEYNOTE-811 acrescentou pembrolizumabe a trastuzumabe e quimioterapia em HER2 positivos com CPS ≥ 1, com ganho de resposta e sobrevida. Em HER2 negativos, o CheckMate 649 estabeleceu nivolumabe com FOLFOX ou XELOX para CPS ≥ 5; os ensaios SPOTLIGHT e GLOW trouxeram zolbetuximabe para claudina 18.2 positiva. MSI-H/dMMR responde tão bem à imunoterapia que ela pode ser usada sozinha em linhas posteriores e, em casos selecionados, em primeira. Segunda linha: paclitaxel + ramucirumabe (RAINBOW). O que nunca existe é checkpoint em monoterapia como primeira linha "por ser moderno".

• AGastrectomia D2 + adjuvante: intenção curativa em doença M1.
• BQuimioterapia isolada: ignora o HER2 e perde o ganho do ToGA.
• CFluoropirimidina + platina + trastuzumabe, paliativo.
• DGastrojejunostomia: obstrução de saída, que não existe aqui.
• ECheckpoint em monoterapia de primeira linha: não existe nesta indicação.