Atlas do Incidentaloma Adrenal

A regra tem duas portas. A primeira é a fase sem contraste: um nódulo homogêneo com ≤ 10 UH é adenoma com especificidade de 98 %, e o exame pode parar aí — Seu Osmar, com 6 UH, nem precisava do washout. A segunda porta existe para os 30 % de adenomas pobres em lipídio, que medem 20–30 UH e se confundem com tudo o mais: neles o washout absoluto ≥ 60 % (ou relativo ≥ 40 %) aos 15 minutos resgata o diagnóstico. O que nenhuma das duas portas resolve — realce forte que não lava, heterogeneidade, necrose, mais de 4 cm — segue para o capítulo 4 como lesão indeterminada, com feocromocitoma, carcinoma e metástase ainda na mesa.

Por isso a prova cobra os dois números como se fossem independentes: são. Um nódulo pode ser pobre em lipídio (28 UH) e ainda assim ser adenoma pelo washout de 75 %; e um feocromocitoma pode ter washout alto em uma minoria dos casos — motivo pelo qual a imagem nunca dispensa as metanefrinas. A física é simples: o que você mede em 15 minutos é a fração de contraste que já saiu do interstício, e isso depende só da parede dos vasos.

A ordem das camadas é a ordem dos três testes obrigatórios. A glomerulosa responde à angiotensina II e ao potássio, não ao ACTH — por isso o aldosteronoma é pequeno, quase sempre menor que 2 cm, e o rastreio é a relação aldosterona/renina em quem tem hipertensão ou hipocalemia. A fasciculada responde ao ACTH — por isso o teste é dar 1 mg de dexametasona e ver se a glândula obedece ao freio; um cortisol acima de 1,8 µg/dL na manhã seguinte significa que ela não obedeceu. A medula não tem eixo a suprimir: ela é acusada pelo produto, as metanefrinas, que são metabólitos intratumorais contínuos e por isso mais sensíveis que as catecolaminas em si, liberadas em pulsos.

A lógica cabe numa frase: o feocromocitoma mantém o paciente com o leito arterial fechado e o tanque vazio. O alfabloqueio abre o leito — e o tanque, que já era pequeno, agora é insuficiente; por isso o preparo exige sal e volume, e por isso a hipotensão ortostática leve é meta, não complicação. O betabloqueador entra só depois, para a taquicardia reflexa: dado antes, ele tira o único freio vasodilatador (β2) e deixa o alfa sem oposição — a crise hipertensiva que a banca chama de "erro clássico". Na mesa, a manipulação do tumor faz a pressão subir, e o clampeamento da veia adrenal a faz cair no segundo seguinte: o anestesista precisa de nitroprussiato numa mão e volume na outra.

À direita, a veia adrenal tem meio centímetro e desemboca na face posterior da cava: é o passo mais perigoso da adrenalectomia laparoscópica direita, porque uma avulsão sangra de onde você não vê. Por isso a sequência é sempre a mesma — decúbito lateral esquerdo, fígado afastado cranialmente, peritônio posterior aberto ao longo da borda lateral da VCI, e a veia identificada e clipada antes de qualquer tração sobre a glândula. À esquerda, a veia é longa e drena na veia renal esquerda, recebendo a frênica inferior no caminho; ela é encontrada descendo pela borda medial da glândula até a renal, com o pâncreas e o baço rebatidos medialmente. No feocromocitoma essa ordem não é só técnica: clipar a veia cedo interrompe a descarga de catecolaminas na manipulação. No carcinoma, é o contrário que importa — a cápsula não pode ser violada, e por isso a via é aberta e a peça sai em bloco com a gordura periadrenal.