Apareceu bolha em quem está em vancomicina. Este atlas percorre a mesma ordem que você percorre no leito: o que a lesão parece, em que plano ela se abriu, qual droga cabe na janela de latência, o que a resposta muda — e o que dá para fazer às duas da manhã num hospital público sem dermatologista, sem infectologista e sem imunofluorescência no prédio.
A esposa chamou porque apareceram manchas. Você chega, abre o lençol, e o que define a noite inteira é a resposta a uma pergunta só: que tipo de bolha é essa? Escolha a entidade e veja o campo de pele como ele apareceria sob o foco de luz. Depois passe o polegar — o botão de Nikolsky faz a manobra.
Repare no que separa as três primeiras: a bolha tensa sobre pele de aspecto normal, em arranjo anular, é uma coisa; a mácula acinzentada que confluiu e agora descola em lençol é outra; o eritema difuso e infiltrado com edema de face é uma terceira. As três aparecem na mesma enfermaria, nas mesmas drogas, e têm mortalidade de zero, de trinta por cento e de dez por cento respectivamente. A morfologia não é estética — é o primeiro filtro do prognóstico.
As cinco últimas existem para você não tratar como farmacodermia o que não é. Num paciente acamado há cinco meses, não contactuante, em metadona e clonazepam, com sudorese profusa referida pela esposa, bolha de coma e miliária cristalina são hipóteses reais — e a diferença entre elas e a dermatose por IgA linear se faz com uma lanterna e um dedo, não com um exame que o HGMC não tem.
Tudo o que você observa na superfície — tensa ou flácida, Nikolsky positivo ou negativo, cicatriz ou não — é consequência de uma única variável: em que altura da pele o tecido se separou. Quanto mais alto o plano, mais fino o teto, mais frágil a bolha. Escolha a doença e veja a fenda se abrir na profundidade certa.
A regra sai sozinha do desenho. Bolha alta tem teto de papel: rompe antes de você chegar ao leito, e o que você encontra é erosão com colarete de escamas, não bolha — é por isso que no pênfigo vulgar e na síndrome da pele escaldada quase nunca se vê bolha íntegra. Bolha subepidérmica tem teto de epiderme inteira: aguenta pressão, fica tensa, dura dias — é a bolha da dermatose por IgA linear e do penfigoide.
O sinal de Nikolsky mede exatamente isso. Você desliza o polegar sobre pele aparentemente sã e ela descola: só descola o que já está desconectado acima da membrana basal. Por isso Nikolsky positivo aponta para acantólise (pênfigo) ou necrose de toda a espessura epidérmica (NET), e Nikolsky negativo, numa bolha tensa, empurra você para o grupo subepidérmico — que é o grupo de bom prognóstico.
Guarde a glândula écrina. Ela obstruída no córneo dá miliária cristalina — vesícula de gota de orvalho, sem eritema, em quem sua muito, exatamente o que a esposa do João Batista descreveu. E ela necrosada na base da bolha é o achado histológico que fecha bolha de coma, uma entidade que existe justamente em paciente sedado e imóvel, e que não é farmacodermia nenhuma.
Este é o instrumento que ninguém usa e que resolve metade dos casos. Cada tipo de reação tem uma latência característica entre a primeira dose e a lesão. Marque há quantos dias a lesão apareceu, escolha a reação que você suspeita, e a página devolve quais drogas do João Batista cabem naquela janela — e quais estão fora e podem ser absolvidas.
Duas consequências pouco intuitivas caem desse eixo. A primeira: uma droga já suspensa continua sendo suspeita. O DRESS tem latência de duas a oito semanas, e é a única farmacodermia em que o culpado pode ter sido retirado há um mês — o sulfametoxazol-trimetoprima do tratamento anterior entra na conta por esse caminho. A segunda: a droga iniciada hoje raramente é a culpada de uma lesão que já estava lá. O levofloxacino do João Batista começou em 05/09; se a mancha apareceu antes disso, ele não causou nada — mas continuar com ele numa reação bolhosa em curso é adicionar um suspeito novo à cena do crime, e é por isso que se retira mesmo sem culpa.
A exceção que quebra a regra da latência longa é o eritema pigmentar fixo bolhoso generalizado: na reexposição ele aparece em horas. Se o paciente já usou a droga antes — e este usou quase tudo — a janela colapsa para menos de 48 horas e a lesão reaparece nos mesmos lugares de um episódio prévio. Vale perguntar à esposa se aquilo já aconteceu antes, no mesmo ponto.
Ligue os achados que você realmente encontrou no exame — não os que você imagina. A coluna da direita reordena as hipóteses e devolve a conduta correspondente, com o que está proibido naquele cenário. O erro clássico aqui não é escolher a hipótese errada: é deixar de examinar a mucosa e decidir com um dado que você não tem.
A maior parte do que se lê sobre reação bolhosa pressupõe dermatologista de plantão, imunofluorescência no prédio e leito de queimados. Nada disso existe hoje. O que existe é lâmina de vidro, punch, formol, soro fisiológico, laboratório 24 horas, câmera de celular e telefone. Cada uma dessas coisas responde a uma pergunta específica.
Fotografe com uma régua ou uma seringa no campo e contorne as bordas do acometimento com caneta dermatográfica. Amanhã a única pergunta que importa é "progrediu?", e sem linha de base ninguém consegue responder.
RespondeVelocidade de progressão.
ArmadilhaFoto sem escala e sem data não serve de comparação.
A palma com os dedos do paciente equivale a cerca de 1% da superfície corporal. Conte quantas palmas de área destacada ou destacável — não de eritema. É o denominador do SJS (<10%), da sobreposição (10–30%) e da NET (>30%).
RespondeGravidade e destino do paciente.
ArmadilhaContar eritema como destacamento superestima e gera transferência desnecessária.
Rompa uma bolha nova, raspe o assoalho com bisturi, esfregue na lâmina, fixe e core com Giemsa ou azul de metileno. Sai em minutos no laboratório do hospital.
RespondeCélulas acantolíticas = pênfigo. Células gigantes multinucleadas = herpes ou varicela-zóster. Só neutrófilos e queratinócitos necróticos, sem acantólise = NET ou dermatose neutrofílica.
ArmadilhaBolha velha e infectada dá esfregaço ilegível — use a mais recente.
Anestesia local, punch na borda da bolha incluindo teto e pele adjacente, ponto simples. Vai para histologia de rotina. Qualquer médico faz à beira do leito.
RespondeO plano de clivagem e o infiltrado — separa subepidérmico de intraepidérmico e mostra necrose de espessura total na NET.
ArmadilhaBiopsiar o centro de uma bolha rota devolve "erosão inespecífica".
Segundo punch em pele sã a 1 cm da bolha. Vai em meio de Michel ou, se não houver, em gaze com soro fisiológico dentro de frasco vedado, refrigerado, enviado em até 24–48 h ao serviço de referência.
RespondeO diagnóstico definitivo: IgA linear, IgG/C3 linear, IgG intercelular ou IgA granular.
ArmadilhaFormol destrói a imunofluorescência. Se só houver formol, colha assim mesmo a histologia — mas não chame aquilo de IFD.
Hemograma com diferencial, TGO, TGP, fosfatase alcalina, GGT, ureia, creatinina, sódio, potássio, bicarbonato, glicemia e PCR.
RespondeEosinófilos e transaminases fecham ou afastam DRESS; ureia, bicarbonato e glicemia são três dos sete itens do SCORTEN.
ArmadilhaHemograma sem diferencial não conta eosinófilo — peça explícito.
Antes de abrir qualquer bolha para Tzanck, colha material para cultura. Neste paciente, com colonização prévia por Serratia produtora de carbapenemase e bacteremia por estafilococo, a pele pode ser porta de entrada e não só órgão de choque.
RespondeSe é farmacodermia, infecção cutânea, ou as duas.
ArmadilhaSwab de bolha rota reflete colonização, não infecção.
Bolha íntegra não se rompe — é curativo biológico. Gaze vaselinada ou gaze com ácido graxo essencial sobre área desnuda, atadura sem adesivo sobre a pele, troca com o mínimo de tração. Controle térmico e analgesia programada.
RespondePerda de barreira, dor e infecção secundária.
ArmadilhaFita adesiva sobre pele acometida arranca epiderme e cria lesão nova.
Se o exame apontar sobreposição SJS/NET, a regulação começa agora, não às sete da manhã. Vaga em referência de queimados ou UTI com suporte de pele leva horas para sair, e o pedido precisa da estimativa de superfície e do SCORTEN que você acabou de calcular.
RespondeO tempo, que é a variável que você controla.
ArmadilhaEsperar o parecer da dermatologia para acionar a regulação perde a madrugada inteira.
"Suspenda o antibiótico suspeito" é uma frase de livro. Na prescrição real do João Batista há quinze itens, três deles com síndrome de retirada própria e um deles segurando uma epilepsia documentada. Clique para suspender e veja o que você ganha em segurança cutânea e o que perde em cobertura, controle de crise e conforto.
Aqui está a noite inteira em duas colunas. A bifurcação é o exame das mucosas e o Nikolsky — tudo o que vem depois decorre dessa resposta. Os números são os do caso: 51 anos, FC 90, afebril, ar ambiente, estável.
1. Despir por completo, examinar dorso, períneo, sob dispositivos e áreas de pressão. Registrar Nikolsky por escrito, positivo ou negativo.
2. Estimar em palmas a área destacada. Fotografar com data e contornar as bordas com caneta dermatográfica.
3. Segurar a próxima dose de vancomicina e suspender o levofloxacino, registrando o motivo na prescrição. Manter meropenem.
4. Dois punches de 4 mm: um em formol, um perilesional para imunofluorescência, colhidos antes de qualquer corticoide.
5. Hemograma com diferencial, transaminases, canaliculares, função renal, bicarbonato, glicemia e PCR.
6. Curativo não aderente, sem fita sobre pele acometida, analgesia programada; reavaliação em seis horas com a mesma foto de comparação.
7. Passagem de plantão escrita com as três pendências da manhã: dermatologia com biópsia, infectologia para redefinir cobertura Gram-positiva, e notificação de reação adversa à farmacovigilância.
1. Suspender vancomicina e levofloxacino imediatamente. Manter meropenem e manter o levetiracetam — a epilepsia dele é documentada.
2. Calcular SCORTEN com o que você já tem: idade acima de 40 conta, frequência cardíaca de 90 não conta, e ureia, bicarbonato e glicemia saem do laboratório da madrugada.
3. Acionar regulação para referência com suporte de pele na mesma hora, informando percentual destacado e SCORTEN.
4. Lubrificante ocular de hora em hora e oftalmologia o quanto antes — a sequela ocular é a que fica quando o paciente sobrevive.
5. Cuidado como grande queimado: controle térmico, reposição volêmica orientada por diurese, analgesia, sem debridamento de bolha íntegra e sem antibiótico profilático sistêmico adicional.
6. Biópsia ainda assim, se houver tempo — inclusive congelação, se houver patologista, porque necrose de espessura total confirma NET em horas.
A imunofluorescência direta não é um exame sofisticado — é uma pergunta simples: onde está o anticorpo e qual é a classe dele? Quatro respostas possíveis, quatro doenças. Entender a arquitetura desta zona é o que faz o laudo virar conduta em vez de virar papel.
O detalhe que faz a dermatose por IgA linear ser exatamente o que é: o alvo não é uma proteína nova, é o LAD-1, um fragmento do ectodomínio do BP180 clivado e depositado na lâmina lúcida — a mesma molécula do penfigoide bolhoso, atacada por uma classe diferente de anticorpo. Por isso as duas doenças fazem bolha no mesmo plano, com o mesmo aspecto tenso e o mesmo Nikolsky negativo, e por isso a única coisa que as separa com segurança é a classe do imunoglobulina no laudo.
Por que a vancomicina induz IgA e não IgG ninguém explicou de forma satisfatória até hoje. O que está estabelecido é epidemiológico e vale para o seu plantão: de todas as dermatoses por IgA linear induzidas por droga, a vancomicina responde pela maioria, a latência mediana ronda uma semana, e o quadro regride sozinho em duas a seis semanas depois da suspensão. Dapsona de 25 a 100 mg ao dia acelera os casos extensos — e exige dosagem prévia de G6PD, que é mais um exame que o hospital pode não ter na madrugada.
A questão-mãe é o João Batista. Cada questão seguinte troca um dado e observa se a conduta vira. O objetivo não é acertar — é perceber qual palavra do enunciado carregou a decisão.
1. Homem de 62 anos internado em enfermaria, em vancomicina há oito dias por bacteremia por estafilococo. Surgem bolhas tensas de cerca de 1 cm sobre pele de aspecto normal, algumas dispostas em anel, com bolhas novas na periferia de uma lesão cujo centro já clareia. Nikolsky negativo, mucosas sem lesão, afebril, estável. A conduta mais adequada é:
Três palavras: tensa, anel com clareamento central e Nikolsky negativo. Bolha tensa significa teto de epiderme inteira, ou seja, clivagem subepidérmica; o arranjo anular com bolhas novas na periferia é o "colar de pérolas" da dermatose por IgA linear; e o Nikolsky negativo exclui acantólise e necrose de espessura total. Somado a oito dias de vancomicina — dentro da janela de 1 a 15 dias — o quadro é a farmacodermia por IgA linear até prova em contrário, e a prova em contrário é a imunofluorescência.
A é a conduta de quem trata sintoma sem tirar a causa: manter a droga perpetua a doença, e corticoide antes da biópsia degrada o exame. B é a conduta da necrólise epidérmica tóxica estabelecida. D seria correta se houvesse vesículas agrupadas em base eritematosa com dor neuropática — herpes-zóster disseminado é diferencial real em acamado. E é a conduta do destacamento extenso, que não existe aqui.
2. Mesmo paciente, mesma droga, mesma latência — mas agora ele apresenta erosões em mucosa oral e conjuntival, Nikolsky positivo e cerca de 14% da superfície corporal com destacamento epidérmico. A conduta imediata é:
Mucosa acometida mais Nikolsky positivo mais destacamento entre 10% e 30% é sobreposição SJS/NET. O diagnóstico saiu do grupo subepidérmico benigno e entrou no grupo de necrose de espessura total, com mortalidade que o SCORTEN quantifica. O tempo passa a ser a variável terapêutica: suspensão precoce do culpado é uma das poucas medidas com impacto consistente em sobrevida.
A subestima: observar 24 horas em enfermaria é como tratar um grande queimado na clínica médica. B é o tratamento da IgA linear extensa. C erra duas vezes — profilaxia antibiótica sistêmica não é recomendada e bolha íntegra é curativo biológico. D é a conduta do exantema morbiliforme simples.
3. Você decidiu biopsiar à beira do leito e vai enviar dois fragmentos. O fragmento perilesional destinado à imunofluorescência direta deve ser acondicionado em:
Fixadores que fazem ligação cruzada de proteínas — formol, Bouin, glutaraldeído — destroem os epítopos e inviabilizam a imunofluorescência. O material vai congelado, em meio de Michel, ou em soro fisiológico refrigerado se o transporte for rápido. Num hospital sem dermatologia, essa é a diferença entre um laudo que fecha o diagnóstico e um laudo que diz "material inadequado" três semanas depois.
B, D e E são fixadores corretos para outras finalidades — histologia de rotina e microscopia eletrônica. C é usado para alguns preparados citológicos e não serve aqui.
4. Paciente em vancomicina há cinco dias e que recebeu sulfametoxazol-trimetoprima entre o 32º e o 24º dia antes apresenta febre de 38,8 °C, exantema infiltrado acometendo mais de metade da superfície corporal, edema de face, eosinófilos de 1.800/mm³ e TGP de 210 U/L. A hipótese e o provável culpado são:
Febre alta, exantema extenso e infiltrado, edema de face, eosinofilia acima de 700 e hepatite compõem o DRESS. E o DRESS é a única farmacodermia cuja janela vai de duas a oito semanas — o que torna o sulfametoxazol-trimetoprima, já suspenso, o suspeito número um, e absolve a vancomicina de cinco dias. Reconhecer isso muda a prescrição inteira: não adianta suspender a droga em uso se a culpada saiu há um mês.
A tem latência compatível com a vancomicina, mas não faz febre alta, eosinofilia nem hepatite. B teria pústulas estéreis não foliculares e neutrofilia, com latência de 1 a 5 dias. C exigiria destacamento e mucosa. E exigiria púrpura palpável em membros inferiores.
5. Paciente não contactuante há meses, em uso de metadona e clonazepam, apresenta bolhas tensas de conteúdo claro exclusivamente sobre proeminências ósseas e áreas de apoio, sem acometimento de mucosa. Qual achado histológico apoia a hipótese principal?
Distribuição restrita a pontos de pressão em paciente imóvel e sedado é bolha de coma. O mecanismo é isquemia local por pressão somada ao efeito direto da droga sobre o epitélio glandular, e o achado que a caracteriza é a necrose das glândulas écrinas na base da lesão. É uma entidade autolimitada: o tratamento é redistribuição de pressão e curativo, não suspensão de antimicrobiano.
A é pênfigo vulgar. C é necrólise epidérmica tóxica. D aparece na dermatite herpetiforme e na dermatose por IgA linear. E é a vasculite de pequenos vasos.
6. A esposa refere sudorese profusa com calafrios e você encontra, no tronco e no pescoço, incontáveis vesículas de 1 a 2 mm, superficiais, de conteúdo claro, sem eritema ao redor, que rompem ao menor toque deixando descamação fina. Sem mucosa acometida, sem bolha tensa. A conduta é:
Vesícula de gota de orvalho, superficialíssima, sem eritema, em paciente febril e sudoreico sob lençol e colchão é miliária cristalina: obstrução do ducto écrino dentro do próprio estrato córneo. É o plano de clivagem mais alto que existe, o que explica o teto que rompe ao toque. Resolve sozinha em horas a dias quando cessa a sudorese e a oclusão.
A troca uma dermatose banal por descoberta antimicrobiana num paciente com abscesso ativo. B seria para vesículas agrupadas em base eritematosa com Tzanck mostrando células gigantes. C e D escalonam um quadro que não pede escalonamento — e a ausência de eritema é justamente o que separa miliária de farmacodermia.
7. Você calculou o SCORTEN na admissão. Qual dos itens abaixo NÃO compõe o escore?
Idade acima de 40 anos, neoplasia maligna, frequência cardíaca acima de 120, superfície destacada maior que 10% no primeiro dia, ureia acima de 28 mg/dL, bicarbonato abaixo de 20 e glicemia acima de 252. Um ponto cada. Zero ou um ponto correspondem a cerca de 3% de mortalidade; três pontos, a cerca de 35%; cinco ou mais, a mais de 90%. Plaquetopenia não entra — o escore mede idade, carga de doença de base, instabilidade hemodinâmica, extensão da perda de barreira e três marcadores metabólicos.
No João Batista, antes mesmo do laboratório, a idade já dá um ponto e a frequência de 90 bpm não dá. É por isso que colher ureia, bicarbonato e glicemia na madrugada não é exame de rotina: são três sétimos do prognóstico.
8. O sinal de Nikolsky positivo, obtido por pressão tangencial em pele aparentemente sã, indica que:
Você só descola o que já perdeu adesão acima da membrana basal. Por isso o Nikolsky é positivo no pênfigo — acantólise entre queratinócitos — e na necrólise epidérmica tóxica — necrose de toda a espessura da epiderme; e negativo no penfigoide e na dermatose por IgA linear, onde a bolha é subepidérmica e o teto está íntegro e aderido.
B descreve a epidermólise bolhosa adquirida, que cursa com Nikolsky negativo. C é um achado de imunofluorescência, não de exame físico. D confunde com a síndrome da pele escaldada estafilocócica, que é uma das causas de Nikolsky positivo mas não a única. E inverte o significado: bolha tensa é justamente a de Nikolsky negativo.
Dermatose por IgA linear. Suspende a vancomicina, biopsia lesional e perilesional, dapsona se extensa e G6PD normal. Resolve em 2 a 6 semanas.
Espectro SJS/NET. Suspende as drogas suspeitas, SCORTEN, transferência para suporte de pele, oftalmologia precoce. Sem antibiótico profilático, sem debridar bolha íntegra.
DRESS. Procura o culpado na janela de 2 a 8 semanas, inclusive drogas já suspensas. Rastreia fígado, rim, coração e tireoide, e vigia por meses.
Pustulose exantemática generalizada aguda. Suspende, corticoide tópico, prognóstico bom. Não confundir pústula com bolha.
Bolha de coma. Redistribuição de pressão e curativo. Não mexe no antimicrobiano.
Miliária cristalina. Controle térmico e redução da oclusão. Autolimitada.
Vasculite leucocitoclástica por droga. Suspende, avalia acometimento renal com sedimento urinário e função renal, biopsia se dúvida.
Eritema pigmentar fixo bolhoso generalizado. A chave é a reexposição e a recorrência no mesmo sítio. Prognóstico melhor que a NET, com a qual é confundido.
Herpes-zóster, eventualmente disseminado. Tzanck com células gigantes multinucleadas, aciclovir endovenoso. É o diferencial infeccioso que não pode passar.